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专业实践能力讲义二十三
发布时间:2017-01-06 15:01:14 分类:

  临床药物治疗学——常见自身免疫性疾病的药物治疗

  一、类风湿关节炎

  二、系统性红斑狼疮

  一、类风湿关节炎(RA)

  RA是累及多个关节的慢性炎症性自身免疫病。

  其主要症状为对称性的小关节晨僵,肿痛,功能障碍,部分患者伴有低热、乏力、血管炎等。

  本病应在早期就进行合理治疗,否则必致骨破坏、关节畸形和功能丧失。

  

  (一)抗类风湿药物的分类

  治疗的目标——除了控制症状,更为关键的是要应用改善病情的药物,延缓病情发展,避免致残。

  常用药物分为四大类:

  非甾类抗炎药(NSAIDs)——对症,但不不能控制病情进展

  改善病情的抗风湿药(DMARDs)——延缓骨破坏,但无根治作用

  糖皮质激素——对症+治病,但不良反应大!

  生物制剂——TNF拮抗剂,控制炎性关节症状,不根治RA。

  (二)常用的药物治疗方案

  1.金字塔模式——RA初发患者

  一线药——NSAIDs(首选药)

  

  二线药——DMARDs

  

  三线药——糖皮质激素

  2.下台阶模式——病情较重RA患者

  第一台阶药物——糖皮质激素(三线)+甲氨蝶呤(二线)

  

  第二台阶药物——DMARDs

  其目的是在关节出现损害之前控制病情,并缩短DMARDs的使用时间以减轻其毒副作用。目前已广泛采用。

  3.锯齿型模式

  确诊——DMARDs

  

  病情加重或复发——更换DMARDs

  【抗类风湿药物的分类及应用】

  

  (三)治疗药物的相互作用

  1.NSAIDs与小剂量阿司匹林(保护心脏)同服

  ——会增加胃肠道出血,必须用NSAID者应加服质子泵抑制剂(PPI)或米索前列醇,或选用对乙酰氨基酚。

  2.布洛芬不宜与服用小剂量阿司匹林者同用

  ——会降低阿司匹林的心脏保护作用。

  其他传统NSAIDs也可能有此现象。选择性NSAIDs不影响阿司匹林的抗凝作用。

  3.不宜同时服用一种以上的NSAIDs

  ——会增加其不良反应。

  4.选药个体化。

  【NSAIDs分类】

  非选择性NSAIDs    选择性COX-2 抑制剂

  ⊙布洛芬      ◎洛索洛芬

  ⊙萘普生      ◎依托度酸

  ⊙萘丁美酮      ◎美洛昔康

  ⊙吲哚美辛      ◎尼美舒利

  ⊙双氯芬酸      ◎塞来昔布

  (四)常用NSAIDs类药物的用法及不良反应

  1.布洛芬

  【注意事项及禁忌】

  需检测水钠潴留情况

  长期用药检查血象、肝肾功能

  儿童日最大剂量为2.0g

  慎用或禁用

  孕、哺

  活动性消化性溃疡

  对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者

  诱发哮喘、鼻炎或荨麻疹患者

  肝功、肾功不全

  不良反应:消化道症状常见。

  2.洛索洛芬

  【注意事项及禁忌】

  不宜空腹服药。

  避免长期使用同一药物。

  慎用或禁用

  孕、哺、高龄

  避免与其他NSAID合用

  严重血液学异常

  消化道溃疡

  肝功、肾功不全

  心功异常

  阿司匹林哮喘者

  3.萘普生

  【注意事项及禁忌】

  水钠潴留

  交叉过敏反应

  长期用药检查肝肾功能、血象、血压、眼科

  慎用或禁用

  孕、哺

  对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者

  心功、肝功、肾功不全

  哮喘

  高血压者

  有凝血机制或血小板功能障碍

  不良反应:消化道症状常见

  4.双氯芬酸

  【注意事项及禁忌】

  水钠潴留

  长期用药应检查肝肾功能、血象、血压

  服药期间禁止驾车或操纵机器

  慎用或禁用

  孕、哺

  本品或同类药品有过敏史

  活动性消化性溃疡患者

  中、重度心血管病变者

  不良反应:消化道症状常见

  5.吲哚美辛

  【注意事项及禁忌】

  水钠潴留、加重出血倾向

  长期用药应检查肝肾功能、血象、血压

  服药期间禁止驾车或操纵机器

  直肠炎和出血避免直肠给药

  慎用或禁用

  孕、哺、老年人

  溃疡等消化道疾病患者

  对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者

  癫痫、帕金森病和精神病患者

  肝、肾、心功能不全及高血压患者

  血友病、其他出血性疾病

  血管性水肿、支气管哮喘患者

  不良反应:消化道症状常见

  6.美洛昔康

  【注意事项及禁忌】

  本品出现胃肠道溃疡和出血风险略低于其他传统NSAID

  从最小有效剂量开始服用

  >65岁定期检查肝肾功能

  <15岁不推荐使用

  禁用

  孕、哺

  对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者

  消化性溃疡

  肝功、肾功不全

  胃脑等出血

  严重心衰

  7.萘丁美酮

  【注意事项及禁忌】

  有类似阿司匹林过敏反应

  消化性溃疡:定期检查

  餐后或晚间服用

  老年人:最低有效剂量

  慎用或禁用

  孕、哺

  对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者

  消化性溃疡、出血

  心功、肝功、肾功不全

  心力衰竭、水肿、高血压患者

  不良反应:胃肠道、神经系统、皮肤

  8.塞来昔布

  【注意事项及禁忌】

  适用于有消化性溃疡、肠道溃疡、胃肠道出血病史者。(考点!!)

  监测血压、血象、肝、肾功能

  与磺胺类交叉过敏

  慎用或禁用

  孕、哺

  对磺胺类药、阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者

  消化性溃疡、出血

  心功、肝功、肾功不全

  过敏、哮喘

  心肌梗死史、脑卒中史者

  9.对乙酰氨基酚——轻中度关节炎的首选药物。

  【注意事项】

  对阿司匹林过敏者,一般对本品不发生过敏反应(考点!!)

  常规剂量下的不良反应很少(考点!!)

  长期用药应检查肝肾功能、血象、血压

  慎用或禁用

  孕、哺

  肝功、肾功不全

  <3岁

  本品过敏者

  使用非甾体抗炎药治疗类风湿性关节炎时,为预防其胃肠副作用常并用

  A.钙剂

  B.维生素K

  C.羟氨苄青霉素

  D.碱性药

  E.质子泵抑制剂

  『正确答案』E

  类风湿性关节炎伴轻~中度疼痛患者应首选

  A.布洛芬

  B.曲马多

  C.透明质酸钠

  D.对乙酰氨基酚

  E.糖皮质激素

  『正确答案』D

  类风湿关节炎的药物治疗中,抗风湿药物首选

  A.甲氨蝶呤

  B.柳氮磺胺吡啶

  C.来氟米特

  D.青霉胺

  E.环抱素

  『正确答案』A

  以下非甾体抗炎药中,胃肠道损害相对较大的是

  A.布洛芬

  B.美洛昔康

  C.塞来昔布

  D.萘普生

  E.双氯芬酸

  『正确答案』E

  【单选题】

  关于类风湿性关节炎,错误的是

  A.NSAIDs必须与DMARDs联合使用

  B.药物剂量应个体化

  C.联合使用2种NSAIDs

  D.老年人宜选用半衰期短的NSAIDs

  E.有溃疡病史的老年人,宜服用选择性COX-2抑制剂

  『正确答案』C

  类风湿关节炎的糖皮质激素治疗,错误的为

  A.为达到良好的效果,尽量使用负荷剂量

  B.使用糖皮质激素时,需同时补充钙剂和维生素D

  C.小剂量使用

  D.短期使用

  E.密切监测血压及血糖变化

  『正确答案』A

  二、系统性红斑狼疮

  系统性红斑狼疮(SLE)是自身免疫介导的,以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。

  

  (一)药物治疗原则与方法

  ——目前还没有根治的办法

  原则:

  早期诊断和早期治疗,避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。

  糖皮质激素和免疫抑制药物是治疗SLE的主要药物;

  选择时需权衡治疗的风险与效益之比,制定具体的治疗方案。

  1.轻型SLE

  虽有狼疮活动,而无明显内脏损害者

  →非甾体类抗炎药(NSAID)、抗疟药

  2.中度SLE

  糖皮质激素+免疫抑制剂(甲氨蝶呤、硫唑嘌呤)

  3.重型SLE

  诱导缓解→糖皮质激素(日≥1mg/kg)+免疫抑制剂(环磷酰胺、霉酚酸酯、环孢素)

  巩固治疗→糖皮质激素(日≤10mg)+免疫抑制剂(调整剂量和类别)

  4.狼疮危象的治疗

  挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症

  ——通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗,并密切观察有无感染发生。

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