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专业实践能力讲义二十四
发布时间:2017-01-06 15:01:22 分类:

  临床药物治疗学——病毒性疾病的药物治疗

  一、病毒性肝炎

  二、艾滋病

  三、带状疱疹

  一、病毒性肝炎

  

  (一)病因

  病毒性肝炎:是由几种不同的嗜肝病毒所引起的肝脏损伤和炎症的传染性肝病。

  甲型、戊型——粪口途径传播(考点!!)

  起病急、病程短、能够自愈,不会转变为慢性肝炎。

  乙型、丁型、丙型——输血、血制品、注射和母婴间传染(考点!!)

  起病时症状不明显,可转化为慢性肝炎。

  (二)慢性肝炎的抗病毒治疗药物选择

  ——抗病毒治疗治本。

  1.慢性乙肝的抗病毒治疗

  (1)干扰素

  (2)核苷类似物

  2.丙型肝炎的抗病毒治疗

  目前唯一有效——干扰素+利巴维林

  (1)干扰素

  ①种类:主要有α、β两种。

  国内常用的主要是α,常用的有α-lb(赛诺金等),α-2a(罗扰素等),α-2b(安福隆等),疗效相似。

  还有组合干扰素(干复津),长效干扰素(派罗欣),疗效也基本类似。

  ②优缺点

  优点:既有抗病毒作用,又有免疫调节作用。

  通过刺激机体产生抗病毒蛋白,可以抑制病毒的复制,但对病毒并无直接的杀灭作用;

  还可调节免疫,主要可以增强和促进巨噬细胞、细胞毒性T细胞和自然杀伤(NK)细胞的活性

  缺点:不良反应大,需注射,禁忌证较多,疗效与血清转氨酶高度密切相关。

  ③适应证:

  凡HBV-DNA(+),ALT≥正常上限2倍,无干扰素禁忌证者均可应用。

  ④禁忌证:

  血象不允许(WBC.PLT太低),失代偿性肝硬化或抑郁。

  (2)核苷类似物

  1)种类:拉米夫定(贺普丁)

  阿德福韦(贺维力、代丁等)

  恩替卡韦(博路定)

  2)优缺点:

  优点:口服,一般不良反应较少,对病毒抑制较强。与血清转氨酶的高度相关不太密切。

  缺点:对病毒清除作用较差,故需长期用药,甚至终身。

  3)适应证:凡HBV-DNA(+)者均可应用。

  4)禁忌证:较少,基本没有。

  ※用药治疗指征

  HBsAg携带者——可不治疗,但是需定期复查(6个月复查:肝功、B超、甲胎蛋白)。

  HBV-DNA(+),肝脏有炎症——需抗病毒活疗。

  总之,只要有病毒复制,就应当应用核苷类似物,时间越长越好。

  ※疗程:根据“慢性乙型肝炎防治指南”:

  ——建议为e抗原(e-Ag)血清转阴后,至少1年以上。

  【单选题】

  关于慢性乙型肝炎抗病毒治疗,错误的为

  A.乙型肝炎需要每12周监测肝功能、乙肝五项和HBV-DNA水平

  B.合并未经控制的自身免疫性疾病者不可使用α-干扰素,调节免疫

  C.妊娠妇女禁用α-干扰素

  D.α-干扰素可以直接杀灭乙肝病毒

  E.恩替卡韦抑制乙肝病毒逆转录酶

  『正确答案』D

  『答案解析』

  干扰素治疗的禁忌证包括:

  妊娠、精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫痴、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数<0.1和(或)血小板计数<50×109/L 。

  二、艾滋病(获得性免疫缺陷综合征)

  ——AIDS

  (一)病因

  HIV感染者和艾滋病患者是本病的唯一传染源。HIV主要存在于感染者和患者的血液、精液、阴道分泌物、乳汁中。

  

  传播途径

  性行为

  静脉注射吸毒

  母婴传播:

  血液及血制品(包括人工授精、皮肤移植和器官移植)

  

  注:日常生活接触不会传播HIV

  握手,拥抱,礼节性亲吻

  同吃同饮

  共用厕所和浴室

  共用办公室、公共交通工具、娱乐设施等。

  艾滋病已经从一种致死性疾病变为一种可控的慢性病。

  (二)艾滋病的抗病毒治疗药物选择

  1.艾滋病及其药物治疗

  病原体:人免疫缺陷病毒(HIV)

  首选药物:齐多夫定、司他夫定、

  依非韦仑、奈韦拉平

  次选药物:去羟肌苷、阿巴卡韦、替诺福韦、

  茚地那韦、匹那韦/利托那韦(克力芝)

  鸡尾酒疗法——艾滋病的抗病毒治疗一定要至少3种药物联合使用。

  未接受抗病毒治疗患者的一线方案:

  齐多夫定或司他夫定 + 拉米夫定 + 奈韦拉平

  (目前国内免费治疗的一线方案)

  对奈韦拉平不能耐受或禁忌的患者选用:

  齐多夫定或司他夫定 + 拉米夫定 + 依非韦仑。

  

  2.艾滋病的常见机会性感染及其药物治疗

  ——重点记忆首选药。

  (1)病毒感染

  1)巨细胞病毒感染

  首选药物:更昔洛韦

  次选药物:膦甲酸钠

  说明:当给予抗艾滋病病毒治疗后CD4+T细胞数大于100/μl且达6个月以上时,可以停止预防治疗。

  2)单纯/带状疱疹病毒感染

  首选药物:阿昔洛韦

  (2)分枝杆菌感染

  1)结核分枝杆菌感染

  首选药物:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇

  2)鸟分枝杆菌复合体感染

  首选药物:克拉霉素+乙胺丁醇

  (3)真菌感染

  1)肺孢子菌肺炎

  首选药物:复方磺胺甲噁唑片(急性期)

  2)念珠菌感染

  A.口腔炎

  首选药物:氟康唑、伊曲康唑、

  口服克霉唑、制霉菌素

  B.食道炎

  首选药物:氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、

  卡泊芬净、米卡芬净

  C.外阴阴道炎

  首选药物:制霉菌素、氟康唑、伊曲康唑

  3)新型隐球菌感染:隐球菌脑膜炎。

  首选药物:两性霉素B、脂质体两性霉素、氟胞嘧啶

  4)组织胞浆菌感染

  A.肺组织胞浆菌病

  初始预防:伊曲康唑

  严重播散:两性霉素B、脂质体两性霉素B

  次严重播散:伊曲康唑

  B.脑膜炎

  首选药物:两性霉素B、脂质体两性霉素B、伊曲康唑

  (4)原虫感染:弓形虫感染。

  首选药物:

  急性期:乙胺嘧啶+磺胺嘧啶

  维持期:乙胺嘧啶、亚叶酸

  抗艾滋病药联合治疗的目的错误的为

  A.减少HIV-1病毒载量和减低血浆HIV-RNA水平

  B.减少药品不良反应的发生

  C.延长患者的生命和提高生活质量

  D.调整产生耐药性患者的抗病毒治疗

  E.增加机体细胞数量

  『正确答案』E

  关于艾滋病,错误的是

  A.目前国内免费治疗的一线方案为齐多夫定+司他夫定+ 奈韦拉平

  B.艾滋病抗病毒药物治疗强调要多种药物联合治疗

  C.艾滋病期可出现各种致命性的机会性感染

  D.许多人不出现真正的急性感染期

  E.有效的抗病毒治疗后,病人可以长期生存

  『正确答案』A

  『答案解析』目前国内免费治疗的一线方案为拉米夫定+司他夫定+奈韦拉平。

  三、带状疱疹

  带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的一种以沿周围神经分布的群集疱疹和神经痛为特征的病毒性皮肤病。

  (一)药物治疗作用机制

  ——抗病毒+对症

  (二)治疗药物的选择

  1.急性带状疱疹治疗

  抗病毒治疗:阿昔洛韦、万乃洛韦、

  阿糖腺苷、聚肌胞

  2.带状疱疹神经痛治疗

  止痛药:对乙酰氨基酚、吲哚美辛、卡马西平、

  严重:普鲁卡因局部封闭

  神经营养素:维生素B1、B12

  3.免疫调节剂

  转移因子、α-干扰素、胸腺肽、丙种球蛋白

  4.局部疗法

  干燥、消炎为主

  带状疱疹的抗病毒治疗,首选

  A.α-干扰素

  B.阿昔洛韦

  C.更昔洛韦

  D.伐昔洛韦

  E.利巴韦林

  『正确答案』B

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