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专业知识讲义三
发布时间:2017-01-12 10:54:39 分类:

  第八节 肾上腺素受体阻断药

  

  一、α肾上腺素受体阻断药

  【分类】

  

  非选择性α受体阻断药

  【酚妥拉明的药理作用、临床应用和不良反应】

  

  α受体阻断药

  α受体阻断药,酚妥拉明酚苄明,

  扩张血管治栓塞,血压下降诊治瘤,

  NA释放心力增,治疗休克及心衰。

  例题

  1.要注意防止酚妥拉明用药过程中最常见的不良反应是

  A.心脏收缩力减弱,心排出量减少

  B.肾功能降低

  C.胃肠功能减弱,引起消化不良

  D.直立性低血压

  E.窦性心动过缓

  【正确答案】D

  2.可诱发消化性溃疡的药物是

  A.酚妥拉明

  B.阿托品

  C.哌唑嗪

  D.普萘洛尔

  E.吲哚洛尔

  【正确答案】A

  3.外周血管痉挛性疾病选用

  A.酚妥拉明

  B.哌唑嗪

  C.多巴胺

  D.普萘洛尔

  E.去氧肾上腺素

  【正确答案】A

  4.酚妥拉明兴奋心脏的机制有

  A.阻断心脏的M受体

  B.激动心脏β1受体和反射性兴奋交感神经

  C.直接兴奋交感神经中枢

  D.间接抑制迷走神经

  E.直接兴奋心肌

  【正确答案】B

  酚苄明

  作用较酚妥拉明强而持久;

  临床主要用于治疗外周血管痉挛性疾病,亦可用于嗜铬细胞瘤和休克的治疗。

  妥拉唑林

  拟胆碱作用和组胺作用较强

  临床主要用于治疗外周血管痉挛性疾病,

  二、β肾上腺素受体阻断药

  【分类】

  

  【普萘洛尔(心得安)的药理作用、临床应用和不良反应】

  

  β受体阻断药

  β受体阻断药, 普萘洛尔是代表,

  临床治疗高血压,心律失常心绞痛。

  三条禁忌记心间,哮喘、心衰、心动缓。

  例题

  1.β肾上腺素受体阻断药禁用于

  A.糖尿病

  B.支气管哮喘

  C.窦性心动过速

  D.心绞痛

  E.甲状腺功能亢进

  【正确答案】B

  2.用β受体阻断药时要注意

  A.用药剂量要个体化,长期用药不能突然停药

  B.重度房室传导阻滞病人禁用

  C.严重左室心功能不全的患者禁用

  D.支气管哮喘及窦性心动过缓者禁用

  E.肝功能不良及心肌梗死者应慎用

  【正确答案】ABCDE

  【其他药物】

  1.有内在拟交感活性的β1、β2受体阻断药

  吲哚洛尔(吲哚心安,心得静)

  对β1、β2受体无选择性,但作用强度为普萘洛尔的6~15倍,有膜稳定作用,较弱。其特点是内在拟交感活性最强。

  2.无内在活性的β1受体阻断药

  阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(美多心安,倍他乐克 )

  选择性阻断β1受体,无ISA;一般不诱发或加重支气管哮喘;对血糖影响少(糖尿病患者宜选用);主要用于治疗高血压、心律失常和心绞痛、甲亢、偏头痛等。

  3.有内在活性的β1受体阻断药

  醋丁洛尔(醋丁酰心安):

  选择性阻断β1受体,有ISA,有膜稳定作用,首过效应较明显,用于高血压,心绞痛及心律失常,一般不良反应同普萘洛尔。

  三、α、β受体阻断药

  拉贝洛尔(略)

  可拮抗α1受体和β受体,β受体拮抗作用是α受体拮抗作用的10-15倍。本品口服可吸收,存在首过效应,生物利用度仅为20%~40%,个体差异大,用药后1~2小时血药浓度达到峰值。血浆蛋白结合率为50%,主要在肝内代谢,t1/2为8小时。临床用于中重度原发性高血压、肾性高血压、妊娠高血压,静注可用于高血压危象。此外,亦可用于治疗心绞痛。不良反应较少,主要表现为直立性低血压、眩晕、乏力、恶心、呕吐、出汗和皮疹等。少数患者可发生肝损害。注射液不能与葡萄糖盐水混合滴注。

  第九节 局部麻醉药

  考情分析

  

  局部麻醉药简称局麻药,是一类局部应用于神经末梢或神经干周围,能暂时、完全和可逆性地阻断神经冲动的产生和传导,在意识清醒的状态下,使局部的痛觉暂时消失的药物。

  一、局麻药的应用方法

  1.表面麻醉

  2.浸润麻醉

  3.传导麻醉

  4.蛛网膜下腔麻醉

  5.硬膜外麻醉

  二、局麻药的作用及作用机制

  局部麻醉作用(治疗作用):

  细神经>粗神经;

  无髓鞘>有髓鞘;

  痛>温>触>压>运动

  作用机制:

  阻塞Na+通道、阻滞Na+内流。

  阻止动作电位的产主和神经冲动的传导。

  三、局麻药的吸收作用(不良反应):

  (1)中枢神经系统:先兴奋后抑制。

  (2)心血管系统:心脏抑制,血管扩张。

  四、常用局麻药及其特点

  

  

  丁卡表麻毒性大,

  普卡安全不表麻;

  利多全能要慎选,

  室性律乱常用它。

  第十节 全身麻醉药

  考情分析

  

  全身麻醉药是一类能抑制中枢神经系统功能的药物,使意识、感觉和反射暂时消失,骨骼肌松弛,主要用于外科手术前麻醉。

  全身麻醉药分为吸入性麻醉药和静脉麻醉药。

  

  一、吸入麻醉药

  吸入性麻醉药是一类挥发性液体(如异氟烷、恩氟烷、七氟烷及地氟烷等)或气体(如氧化亚氮),吸收后发生由浅入深的麻醉。经呼吸道吸入,通过肺泡毛细血管膜弥散入血。

  作用:抑制CNS,从大脑皮层开始,最后抑制延髓。

  (一)共同特性

  【作用机制】

  除氧化亚氮外脂溶性均很高,故易通过肺泡的血管进入血液,到达脑组织,药物脂溶性越高,麻醉作用越强。主要由于药物溶于神经细胞膜脂质层,使脂质分子排列紊乱,膜蛋白质受体)及Na+、K+通道发生结构和功能改变,抑制神经细胞膜的除极化,从而阻断神经冲动传递;进入细胞内可与胞内类脂质结合,干扰细胞功能,引起全身麻醉。

  【药动学】

  1.吸收:

  最小肺泡浓度(MAC)——在一个大气压下,能使50%患者痛觉消失的肺泡气体中药物的浓度称为。MAC越低,药物的麻醉作用越强。

  血/气分布系数——指血中药物浓度与吸入气中药物浓度达到平衡时的比值。血/气分布系数大的药物诱导期长(如乙醚)。

  2.分布:

  脑/血分布系数——指脑中药物浓度与血液浓度达到平衡时的比值。系数大的药物易进入脑组织,使麻醉作用增强,诱导期缩短。

  3.消除:

  吸入性麻醉药主要经肺泡以原形排泄,肺通气量大、脑/血和血/气分布系数较低的药物较易排出,恢复期短,苏醒快。

  (二)常用药物

  ①异氟烷和恩氟烷:

  ◇互为同分异构体,是目前广泛使用的吸入麻醉剂。

  ◇麻醉诱导期短,苏醒快,麻醉深度易于调整,肌肉松弛作用较好。

  ◇不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。

  ②地氟烷

  最大的特点是诱导期极短、且苏醒快;但因所需浓度太大刺激呼吸道引起咳嗽、呼吸停顿、喉头痉挛;价格昂贵,现已少用。

  ③七氟烷

  无明显刺激性。

  本药麻醉诱导期短、平稳、舒适,麻醉深度易于控制,病人苏醒快。目前广泛用于诱导麻醉和维持麻醉。

  ④氧化亚氮

  为无色味甜无刺激性气体,性质稳定,不燃不爆,对呼吸道无刺激性,诱导期短,苏醒快,麻醉效能低,镇痛作用强。

  其作用机制与抑制中枢N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受体有关。主要用于诱导麻醉或与其他全身麻醉药配伍应用。

  二、静脉麻醉药及其特点

  硫喷妥钠:“快、短”(再分布)。

  优点——起效快,降低脑血流量、脑代谢和脑耗氧量,麻醉期不升高颅内压;

  缺点——抑制呼吸,镇痛作用和肌肉松弛作用弱,可诱发喉头和支气管痉挛(用药前皮下注射硫酸阿托品可预防)。

  临床主要用于诱导麻醉、基础麻醉。支气管哮喘者禁用。

  氯胺酮:

  ①分离麻醉——主要抑制丘脑和新皮质系统,选择性阻断痛觉冲动的传导,同时又能兴奋脑干及边缘系统。可引起意识模糊,短时记忆缺失,痛觉完全消失,梦幻和肌张力增加等,这种意识和感觉的分离状态称之为分离麻醉。

  ②氯胺酮起效快、作用时间短,镇痛力强,是静脉麻醉药中唯一有显著镇痛作用者。对体表镇痛作用强、内脏镇痛作用差。故临床适用于小手术和烧伤清创、切痂、植皮等。

  ③可使肌张力增高,麻醉过程中可见肢体活动;

  ④不良反应:边缘系统兴奋,可导致患者在苏醒期情绪方面的过度活动。对呼吸影响小,但可使心率加快、血压升高。

  丙泊酚

  本品起效快,作用时间短,苏醒迅速,作用强度为硫喷妥钠的1.8倍。对呼吸道无刺激,可降低脑代谢率和颅内压。

  用于全麻诱导、维持麻醉及镇静催眠辅助用药。主要不良反应为对心血管和呼吸系统有抑制作用,注射过快可出现呼吸和(或)心脏暂停、血压下降等。

  第十一节 镇静催眠药

  考情分析

  

  镇静催眠药:

  是一类对中枢神经系统具有普遍的抑制作用,能够引起镇静和近似生理性睡眠的药物。

  分为三类:

  

  一、苯二氮(艹卓)类 (BZ)

  

  【药动学特点】

  口服吸收快而完全,Tmax约1小时,其中三唑仑吸收最快。该类药物主要经肝药酶代谢,多数药物可转化成去甲地西泮,最后转为奥沙西泮,其活性与母体相似,所以t1/2延长,连续应用长效药物,要防止药物及代谢物在体内蓄积。BZ代谢产物最终与葡萄糖醛酸结合为无活性产物,由肾排出。

  【药理作用与临床应用】

  1.抗焦虑:在低于镇静剂量时就显著改善症状。

  【用途】各种焦虑症。

  2.镇静、催眠

  【特点】

  ①治疗指数高,安全范围大,对呼吸影响小;

  ②对REM影响小,停药后出现反跳性REM延长较巴比妥轻,依赖性、戒断症状较巴比妥类药物轻;

  ③缩短睡眠诱导时间,延长持续时间,减少夜惊夜游症;

  【用途】各种失眠;麻醉前给药和心脏电击复律或内镜检查前给药。

  3.抗惊厥、抗癫痫

  地西泮和三唑仑的作用比较明显

  【用途】用于破伤风、子痫、药物中毒和小儿高热惊厥等;静脉注射用于癫痫持续状态(首选)。

  4.中枢性肌松作用(区别于肌松药)

  【用途】大脑麻痹,脑血管意外或脊髓损伤引起的肌僵直;缓解关节病变、腰肌劳损等所致肌肉痉挛。

  【作用机制】

  激动GABAA受体,促进GABA与GABA受体结合,增加Cl-通道开放的频率增强其作用而呈现中枢抑制效应。

  

  【不良反应】毒性极小,安全范围大。

  1.中枢抑制:治疗量常见不良反应为嗜睡、头晕、乏力,影响技巧性操作和驾驶安全,大剂量时偶有共济失调,语言不清,肌肉无力。

  2.呼吸和循环抑制:静脉注射速度过快可引起呼吸和循环功能抑制,故宜缓慢静脉注射。

  3.耐受性和成瘾性:发生率较巴比妥类低,戒断症状较迟、较轻。

  4.致畸。

  5.过量中毒除采用洗胃,对症治疗外,还可采用特效拮抗药氟马西尼。

  1.地西泮的临床应用不包括

  A.焦虑性失眠

  B.止痛和麻醉

  C.癫痫持续状态

  D.高热惊厥

  E.麻醉前给药

  【正确答案】B

  2.地西泮的的作用机制是通过

  A.通过中枢GABA受体发挥作用的

  B.通过中枢M受体发挥作用的

  C.通过中枢DA受体发挥作用的

  D.通过中枢NA受体发挥作用的

  E.通过中枢5-HT受体发挥作用的

  【正确答案】A

  3.下列哪项不是地西泮镇静催眠的特点( )

  A.治疗指数高,安全范围较大

  B.对呼吸影响较大

  C.对REMS的影响较小

  D.对肝药酶几无诱导作用

  E.依赖性、戒断症状较巴比妥类药物轻

  【正确答案】B

  二、巴比妥类

  类药物均为巴比妥酸的系列衍生物。根据作用维持时间的长短,巴比妥类药物可分为四类:

  长效类:苯巴比妥(鲁米那)

  中效类:戊巴比妥,异戊巴比妥

  短效类:司可巴比妥

  超短效:硫喷妥钠

  【药理作用】

  抑制中枢神经系统,随着剂量的加大,依次表现为镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用。另外,苯巴比妥还有抗癫痫作用。

  【临床应用】

  1.镇静、催眠:

  缩短REMS,改变正常睡眠模式,引起非生理性睡眠。长期用药易产生依赖性,停药后REMS“反跳”性显著延长,出现多梦等睡眠障碍。已不作为镇静催眠药常规使用。

  不良反应多,安全性低(10倍催眠量可致死),因此已不常用。

  2.抗惊厥

  用途:抗惊厥用于破伤风、子痫、药物中毒和小儿高热惊厥等。

  3.抗癫痫

  主要用于强直痉挛性发作和部分性癫痫发作,常用药物为苯巴比妥。

  4.麻醉及麻醉前给药

  硫喷妥钠静脉给药用于静脉麻醉或诱导麻醉。

  【作用机制】

  *激动GABAA受体。

  【不良反应】

  1.后遗作用:“宿醉现象”服用巴比妥后翌日出现头晕、乏力、困倦、恶心等。

  2.耐受性:长期应用巴比妥类药物特别是苯巴比妥,可使肝脏药物代谢酶活性增高,加速巴比妥类药物代谢,可产生耐受性。另外,也可加速洋地黄毒苷、苯妥英、口服抗凝血药、三环类抗抑郁药及甾体类激素等的代谢。

  3.依赖性和成瘾性;

  4.呼吸中枢:呼吸深度抑制是巴比妥类药物致死的主要原因。

  【巴比妥类中毒及解救】

  ◇中毒原因:一次误服用10倍催眠量。静麻时,用量过大或注射过快。

  ◇中毒表现:深度昏迷、瞳孔散大、呼吸抑制、血压下降、体温降低、呼吸循环衰竭。

  ◇直接死因:深度呼吸抑制。

  ◇解救:

  

  对症治疗

维持呼吸及循环功能:人工呼吸、输液、保温、使用升压药。

  三、其他镇静催眠药

  1.水合氯醛

  该药易从消化道吸收,常以10%口服液,对胃肠道有刺激性,消化性溃疡患者禁用。直肠给药吸收迅速,可减少刺激反应。

  用于失眠及子痫、破伤风和小儿高热等惊厥。

  2.佐匹克隆

  缩短入睡潜伏期,延长睡眠时间,提高睡眠质量;催眠时能延长慢波睡眠时相,对FWS时相无明显作用。适用于失眠症。

  有抗焦虑、抗惊厥和肌肉松弛作用。

  不良反应有嗜睡、头昏、口苦、口干、肌肉无力、健忘等。长期应用后突然停药可出现戒断症状。对本品过敏者、呼吸功能不全者禁用。

  3.扎来普隆

  本品可选择性结合BZ受体,具有镇静催眠、肌肉松弛、抗焦虑和抗惊厥作用。

  主要用于成年人及老年人失眠的短效治疗。

  本品的主要不良反应为头痛、嗜睡、眩晕。其成瘾性比苯二氮(艹卓)类药物弱,但仍然应予注意。

  镇静催眠巴比妥,苯二氮(艹卓)类安定;

  抗惊抗癫抗焦虑,中枢肌松地西泮;

  剂量不同效有异,过量中毒快抢救;

  洗胃补液又给氧,碱化尿液促排泄;

  特效解毒氟马尼,特异位点拮抗剂。

  1.巴比妥类急性中毒的直接死亡原因是( )

  A.体温下降

  B.深度呼吸抑制

  C.中枢抑制所致昏迷

  D.血压降低

  E.肾功能不全

  【正确答案】B

  第十二节 抗癫痫药和抗惊厥药

  

  一、抗癫痫药

  癫痫是一组由大脑神经元异常放电所引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病,其病理基础是大脑皮质病灶神经元的异常放电,临床表现为运动、感觉、意识、行为和自主神经等不同程度的障碍。

  现有抗癫痫药的作用:

  ﹥ 1.通过药物对病灶神经元的作用,减弱或防止异常放电;

  ﹥ 2.作用于病灶周围正常脑组织,防止异常放电的扩散;

  (一)癫痫的分型

  1.局限性发作

  (1)单纯局限性发作

  (2)复合性局限性发作(精神运动性)

  

  2.全身性发作

  (1)失神性发作(小发作)

  (2)强直-阵挛性发作(大发作)

  (3)癫痫持续状态

  (4)肌阵挛性发作

  

  (二)常用的抗癫痫药:

  1.苯妥英钠(大仑丁)

  【药动学】

  口服吸收慢而不规则,需连服数日才开始出现疗效,吸收后可迅速分布于脑组织中。不同制剂的生物利用度显著不同,且有明显的个体差异。因此应进行血药浓度监测,指导临床合理用药。

  因呈强碱性(PH=10.4),刺激性大,不宜肌内注射,癫痫持续状态可作静脉注射。

  血浆蛋白结合率约90%。60%~70%经肝药酶代谢为无活性的对羟基苯基衍生物,由肾排泄,其中原型占5%,当血中药物浓度高于10μg/ml时按零级动力学消除。

  【临床应用】

  1)抗癫痫

  【用途】大发作和局限性发作的首选药。对于小发作无效。注射给药时用于治疗癫痫持续状态。

  【机制】

  (1)膜稳定作用:阻断Na+通道,抑制Na+的内流,从而降低了细胞膜的兴奋性,抑制动作电位的产生。阻止癫痫病灶的放电向周围扩散而发挥其抗癫痫作用的,对于病灶本身的放电并无影响。

  (2)增加脑内GABA;

  (3)减少脑内谷氨酸。

  2)治疗外周神经痛

  【用途】包括三叉神经痛、舌咽神经痛、坐骨神经痛等。

  3)抗心律失常

  【不良反应】

  (1)局部刺激(本身碱性强):口服引起恶心、呕吐等;静脉注射易引起静脉炎;

  (2)牙龈增生;

  (3)神经系统反应:口服过量引起眼球震颤,共济失调,眩晕,复视等;

  (4)血液系统:用药后1—3周常导致叶酸缺乏症,巨幼红细胞贫血,血小板减少症,再生障碍性贫血等。必须定时查血象。

  (5)过敏反应:皮肤瘙痒,皮疹等。

  (6)其它反应:妊娠期服用偶致畸胎;男性乳房发育和女性多毛;加速维生素D的代谢,出现低钙血症,软骨病和佝偻病等;久用骤停可使癫痫症状加重,甚至诱发癫痫持续状态。

  【药物相互作用】

  ①血浆蛋白结合率高(90%),与保泰松、水杨酸类等血浆蛋白结合率高的药物合用时,因竞争性结合,使苯妥英钠的血浆游离药物浓度升高。

  ②是肝药酶诱导剂,能加速多种药物代谢如皮质类固醇和避孕药,使其疗效下降。

  ③本身被肝药酶代谢,与药酶抑制剂(如氯霉素、异烟肼)合用可提高其血药浓度;药酶诱导剂(如苯巴比妥、卡马西平)可减低其血药浓度。

  下列哪项不是苯妥英钠的临床适应证( )

  A.癫痫大发作

  B.三叉神经痛

  C.坐骨神经等疼痛

  D.抗心功能不全

  E.抗室性心律失常

  【正确答案】D

  下列哪项不是苯妥英钠的作用特点( )

  A.苯妥英钠呈碱性,有刺激性

  B.不宜作肌内注射

  C.口服吸收快而规则

  D.在血中约有90%与血浆蛋白结合

  E.癫痫持续状态可作静脉注射

  【正确答案】C

  2.卡马西平(酰胺咪嗪)

  【临床应用】

  1)抗癫痫:对复杂部分性发作效果好,为首选药。对强直阵挛性发作和单纯部分性发作也有效;对失神性发作疗效差。

  2)外周神经痛(三叉神经痛和舌咽神经痛)优于苯妥英钠,首选;

  3)抗躁狂、抗抑郁:对癫痫并发的精神症状、锂盐无效的躁狂症以及抑郁症有效。

  【不良反应】

  头昏、眩晕、复视、共济失调和恶心、呕吐等,也有皮疹和心血管反应,一般不需停药,一周左右逐渐消失;偶致骨髓抑制(再生障碍性贫血、粒细胞减少和血小板减少)、肝损害。

  3.丙戊酸钠

  【临床应用】

  ◇对各种类型的癫痫发作有效。

  ◇对失神小发作的疗效优于乙琥胺,但因有肝毒性,所以小发作依然首选乙琥胺。

  ◇小发作合并大发作(混合发作)时首选丙戊酸钠。

  【不良反应】

  常见不良反应有恶心、呕吐、食欲减退;严重不良反应是肝损害。

  4.乙琥胺:为癫痫小发作的首选药。

  5.苯巴比妥:静脉注射治疗癫痫持续状态。但因有镇静作用,所以会影响认知功能,故不作为首选药。

  6.扑米酮(去氧苯比妥):在体内转化为苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺而发挥抗癫痫作用。扑米酮与苯巴比妥相比并无特殊优点,且价格昂贵,故只用于其他药物不能控制的病人。不宜与苯巴比妥合用。

  7.安定(地西泮):为癫痫持续状态的首选药。

  

  (三)临床合理选药

  (1)强直阵挛性发作:首选苯妥英钠或苯巴比妥,如不能控制,加用扑米酮;

  (2)失神发作:首选丙戊酸钠或乙琥胺,也可用硝西泮或氯硝西泮;

  (3)复杂部分性发作:首选卡马西平,也可选用苯妥英钠或苯巴比妥;

  (4)单纯部分性发作:可选用苯妥英钠或卡马西平;

  (5)肌阵挛性发作:氯硝西泮或硝西泮;

  (6)癫痫持续状态:首选地西泮静脉注射,也可用苯巴比妥肌注或苯妥英钠缓慢静注。

  抗癫痫药

  癫痫小发作, 首选乙琥胺;

  局限发作大发作,苯妥英钠鲁米那;

  卡马西平精神性,持续状态用安定;

  慢加剂量停药渐,坚持用药防骤停。

  A.卡巴西平

  B.地西泮

  C.乙琥胺

  D.丙戊酸钠

  E.硫酸镁

  1.对精神运动性发作疗效较好的是

  【正确答案】A

  2.对小发作首选的药物是

  【正确答案】C

  3.对癫痫持续状态疗效较好的药物是

  【正确答案】B

  二、抗惊厥药

  惊厥:各种原因引起的中枢神经过度兴奋的一种症状,表现为全身骨骼肌不自主的强烈收缩。

  发生原因:小儿高热、破伤风、癫痫大发作、子痫和中枢兴奋药中毒等。

  抗惊厥药:巴比妥类、水合氯醛、地西泮和硫酸镁等。

  

  硫酸镁(静脉给药)

  【药理作用与临床应用】

  1.抗惊厥作用

  【机制】

  ①Mg2+拮抗Ca2+的作用,抑制ACh释放,从而阻断神经肌肉接头的传递过程,使肌肉松弛。

  此作用可被Ca2+ 拮抗。

  ②抑制中枢神经系统。

  2.降压作用

  【机制】

  ①松弛血管平滑肌,血管扩张,血压下降

  ②中枢抑制,镇静作用

  ③可能减少交感神经释放NA

  【不良反应】

  ◇过量时,引起呼吸抑制、血压骤降以至死亡。

  ◇中毒表现:膝跳反射消失

  呼吸<16次/min

  24h尿量<600ml

  ◇中毒解救:静脉缓慢注射氯化钙或葡萄糖酸钙,可立即消除Mg2+的作用。

  硫酸镁

  效用主要看途径, 泻下利胆用口服

  消炎去肿外热敷, 注射用药抑中枢

  高压危象急救用, 子痫抽搐破伤风

  以下哪项不是注射给药硫酸镁的药理作用( )

  A.泻下和利胆作用

  B.中枢抑制

  C.骨骼肌松弛

  D.扩张血管

  E.抗惊厥作用

  【正确答案】A

  第十三节 抗精神失常药

  考情分析

  

  

  一、抗精神病药

  ◇精神分裂症的发病机制:

  精神分裂症是由于中脑-边缘系统和中脑-皮层系统的DA(D2)受体功能亢进所致。

  ◇抗精神病药的药理机制:

  阻断脑内的DA(D2)受体。

  ◇脑内DA神经系统:

  

  

  一、吩噻嗪类——氯丙嗪(冬眠灵)

  【药动学】

  口服或注射均易吸收,胃内容物可延缓吸收,约90%与血浆蛋白结合。脂溶性高,可分布于全身各组织,以肝、脑等组织含量较高,脑中为血中的10倍。主要经肝微粒体药物代谢酶代谢和与葡萄糖醛酸结合,首过效应明显。药物及代谢物经肾排泄,半衰期为30小时。不同个体口服相同剂量,血药浓度相差可达10倍,故需注意用药剂量个体化。老年患者消除速率慢,应调整用药剂量。

  【作用机制】

  →D2受体阻断剂。

  →对α受体、H1受体、5-HT2受体和M受体也有阻断作用,因此药理作用广泛,副作用也较多。

  【药理作用】

  1.对中枢神经系统的作用

  通过阻断DA受体而发挥——

  (1)镇静作用和抗精神病作用

  (2)镇吐作用

  (3)对体温调节的作用

  (4)加强中枢抑制药的作用

  (1)镇静作用和抗精神病作用

  能消除幻觉、妄想、躁狂,减轻思维和情感障碍等阳性症状,使患者恢复理智、情绪安定、生活自理。用于各型精神分裂症,躁狂症。

  作用机制:

  阻断中脑-边缘系统、中脑-皮质通路的D2受体

  (2)镇吐作用

  小剂量抑制催吐化学感受区(CTZ),对抗去 水吗啡的催吐作用。大剂量直接抑制呕吐中枢。

  但不能制止前庭刺激所致的呕吐。常用于癌 症、放射病等多种疾病及药物引起的呕吐、顽固性呃逆。

  作用机制:阻断CTZ和呕吐中枢的D2受体。

  

  (3)对体温调节的影响

  不仅使发热机体降温,亦能使正常体温下降;降温作用与环境温度有关。

  “冬眠合剂”:氯丙嗪,异丙嗪,哌替啶(杜冷丁)

  机理:抑制下丘脑体温调节中枢,干扰其恒温调控功能。

  人工冬眠——配合物理降温(冰袋或冰水浴),可使患者体温降至34℃或更低,同时能降低机体对各种伤害性刺激的反应。常配合物理降温用于低温麻醉,或在严重创伤、感染性休克、高热惊厥和甲状腺危象等辅助治疗时与其他中枢抑制药组成冬眠合剂。

  (4)加强中枢抑制药的作用:使麻醉药、镇静催眠药、镇痛药、解热镇痛药和乙醇的作用增强。

  2.对内分泌系统的影响

  阻断结节-漏斗系统中的D2亚型受体可影响下丘脑分泌多种激素的释放

  催乳素分泌 ↑

  促性腺激素释放因子↓

  生长素 ↓

  氯丙嗪对中枢的作用及其临床意义

  

  3.对植物神经系统(自主神经系统)的作用

  阻断α受体:与氯丙嗪抑制血管运动中枢相协同,致使血管扩张,BP下降;可翻转肾上腺素的升压作。

  阻断M受体:作用弱,无临床意义。

  【不良反应】

  1.常见不良反应

  ●中枢抑制症状(嗜睡、淡漠、无力等);

  ●M受体阻断症状(视力模糊、口干、便秘、无汗和眼内压升高等),青光眼患者禁用。

  ●α受体阻断症状(鼻塞、血压下降、直立性低血压及心悸等)——不能用肾上腺素纠正,用去甲肾上腺素。

  2.锥体外系反应

  

  氯丙嗪

  精神病药氯丙嗪,阻断受体多巴胺,

  镇静止吐兼降温,人工冬眠显奇效,

  长期用药毒性大,震颤麻痹低血压。

  其他吩噻嗪类药物

  ——奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪

  共同特点:抗精神病作用强;

  镇静作用弱;

  锥体外系反应明显

  ——硫利达嗪

  镇静作用强,疗效不及氯丙嗪,但锥体外系不良反应小,老年患者易耐受。

  氯氮平

  【药理作用和临床应用】

  特异性阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层系统的D4亚型受体,而对黑质-纹状体系统的D2和D3亚型受体亲和力小。还选择性阻断5-HT2A受体,协调5-HT和DA系统的平衡和相互作用。

  治疗急、慢性精神分裂症,而且对其他药物无效的病例,包括慢性精神分裂症的退缩等阴性症状仍有较好疗效;也可用于氯丙嗪引起的迟发运动障碍。

  【不良反应】

  几无锥体外系反应及内分泌方面的不良反应。其他有流涎、便秘、发热、粒细胞减少。

  A型题

  氯丙嗪引起锥体外系反应的机制是( )

  A.阻断中脑-边缘系统的多巴胺受体

  B.阻断黑质-纹状体的多巴胺受体

  C.阻断中脑-皮质的多巴胺受体

  D.阻断结节-漏斗部的多巴胺受体

  E.阻断脑内M受体

  【正确答案】B

  氯丙嗪过量中毒引起的低血压应选用( )

  A.肾上腺素

  B.酚妥拉明

  C.异丙肾上腺素

  D.去甲肾上腺素

  E.多巴胺

  【正确答案】D

  二、抗抑郁症药

  躁狂抑郁症又称情感性精神障碍,是一种以情感病态变化为主要症状的精神病。

  发病机制可能与脑内单胺类神经递质改变有关,目前认为:5-羟色胺(5-HT)、NA、DA功能增强表现为躁狂,功能减弱则表现为抑郁。

  

  (一)三环类抗抑郁药——米帕明(丙米嗪)、地昔帕明、阿米替林、多塞平

  【药理作用】

  1.对中枢神经系统的作用:(注意正常人和抑郁症患者截然相反的表现)

  ● 正常人服用——以镇静为主的症状

  ● 抑郁症病人——出现精神振奋,情绪提高,是当前治疗抑郁症的首选药,但疗效缓慢,连续用药2~3周后才显效。

  ● 作用机制:阻断中枢神经末梢对5-HT和NA的再摄取,使突触间隙递质浓度增高,促进突触传递功能,为5-HT和NA再摄取抑制药。

  2.对自主神经系统的作用:治疗量阻断M受体,引起阿托品样作用。

  3.对心血管系统的作用:抑制多种心血管反射,易致低血压和心律失常。有奎尼丁样作用,心血管疾病患者慎用。

  【临床应用】

  1.抑郁症:主要用于各种原因引起的抑郁症,也可用于强迫症。

  2.焦虑和恐惧症 对伴有焦虑的抑郁症疗效显著,对恐惧症也有效。

  3.小儿遗尿症对 小儿遗尿可试用丙米嗪治疗,睡前口服,疗程以3个月为限。

  【不良反应】

  1.阻断M受体:阿托品样作用;

  2.中枢反应:多种三环类均有镇静作用,但阿米替林、多塞平、地昔帕明却有振奋激活作用,震颤、头晕和失眠常见。降低痉挛阈值可诱发癫痫。

  3.心血管反应:三环类中丙米嗪、阿米替林及地昔帕明可引起窦性心动过速、直立性低血压、心律失常,与抑制心肌NA再摄取有关。

  4.长期大剂量用药突然停药:可出现焦虑、失眠、恶心、呕吐、兴奋等症状。过量可引起急性中毒。

  (二)四环类抗抑郁药——马普替林、米安色林

  特点:作用迅速、副作用少和易耐受。

  1.马普替林

  NA摄取抑制剂,对5-HT的摄取几乎没有影响,有强抗组胺和弱抗胆碱作用。故抗胆碱作用和心血管作用弱,镇静作用较强。

  用于各型抑郁症,老年性抑郁症患者尤为适用。

  2.米安色林

  该药不阻滞NA、5-HT和DA的摄取,而是抑制突触前膜α2受体,促进NA的释放。

  有镇静和抗焦虑作用。对伴有抑郁的焦虑症有效,无抗胆碱作用,无心脏毒性。

  (三)单胺氧化酶抑制药

  常用药物:苯乙肼、异卡波肼、异羧肼、反苯环丙胺

  作用机制:抑制单胺氧化酶(MAO),使NA、5-HT和DA等胺类不被降解,故突触间隙的胺类升高。

  苯乙肼、异唑肼、异羧肼,异卡波肼和反苯环丙胺均为非选择性单胺氧化酶抑制剂,因酪胺高敏感性,用药后引起高血压及肝毒性,临床已少用;选择性MA0-A抑制剂包括吗氯贝胺和溴法罗明,能选择性、可逆性抑制MA0-A,抗抑郁作用起效快,又无三环类抗胆碱所致不良反应,临床上应用较为广泛。

  (四)选择性5-HT再摄取抑制剂

  作用:抑制5-HT再摄取,升高突触间隙中5-HT含量(对NA影响小);几无抗胆碱作用。

  使用注意:不宜与MAOI合用。

  常用药物:

  氟西汀:抑郁症,疗效与三环类相当,还可用于强迫症、贪食症等。

  舍曲林:不良反应较三环类抗抑郁药少。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。可用于治疗抑郁症和预防发作。

  曲唑酮:

  一种广谱抗抑郁药,疗效稍逊于三环类,口服吸收快,具有镇静、嗜睡作用,对伴有焦虑和失眠性抑郁较好,对心脏功能无影响,也无抗胆碱作用。

  丙咪嗪最常见的副作用是( )

  A.阿托品样作用

  B.变态反应

  C.中枢神经症状

  D.造血系统损害

  E.奎尼丁样作用

  【正确答案】A

  丙咪嗪抗抑郁症的机制是( )

  A.可能抑制突触前膜NA的释放

  B.使脑内单胺类递质减少

  C.阻断中枢神经末梢对NA和5-HT的再摄取

  D.使脑内5-HT缺乏

  E.使脑内儿茶酚胺类递质耗竭

  【正确答案】C

  三、抗躁狂症药——碳酸锂

  【作用机制】

  能抑制脑内NA和DA释放并增加神经元再摄取,使间隙NA下降,由于NA减少,抑制脑中腺苷酸环化酶的激活,使第二信使cAMP下降,产生抗躁狂作用。

  【药理作用和临床应用】

  用于躁狂症或躁狂抑郁症的躁狂状态,对精神分裂症的兴奋躁动也有效。锂盐对抑郁症也有一定疗效,有情绪稳定药之称。还可治疗强迫症、周期性精神病、经前期紧张症等。

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