请选择 进入手机版 | 继续访问电脑版

医考题库网

 找回密码
 立即注册

扫一扫,用微信登录

扫一扫,用微信登录

我参加的考试
专业知识讲义四
发布时间:2017-01-12 10:55:46 分类:

  第十四节 抗帕金森病药和老年痴呆药

  考情分析

  

  一、抗帕金森病药

  帕金森病是神经系统常见的慢性进行性退变疾病,典型的症状为:静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常,严重者伴有记忆障碍和痴呆等症状。

  【病变部位及发病机制】

  基底节黑质-纹状体多巴胺神经元变性坏死,造成黑质-纹状体通路多巴胺能神经功能减弱,而胆碱能神经功能相对占优势,产生帕金森病的肌张力增高症状。

  帕金森病的治疗

  ◇重新调整两类递质的平衡,药物分为:

  一、拟多巴胺药

  二、胆碱受体阻断药

  (一)拟多巴胺类药

  目的:

  增加脑内多巴胺含量,增强黑质-纹状体通路多巴胺能神经的作用。

  药物分类:

  1.多巴胺前体物质:左旋多巴;

  2.多巴胺受体激动剂:溴隐亭;

  3.促进多巴胺合成和释放,抑制其再摄取:金刚烷胺;

  4.左旋多巴的增效剂:卡比多巴;苄丝肼

  1.左旋多巴——补充递质

  左旋多巴是多巴胺合成的前体物质。

  脱羧酶

  L-多巴

DA

NA

  【药动学】

  ◇口服迅速吸收,胃排空减慢、胃液pH偏低和抗胆碱药等均可降低生物利用度。

  ◇95%被脱羧酶脱羧,并有首关消除,仅1%的原形药物可到达脑内;

  ◇在外周生成的多巴胺不能穿过血脑屏障,不仅无药理作用,而且引起不良反应;

  ◇外周脱羧酶抑制药——卡比多巴,可显著增加原形药物透过血脑屏障

  

  

  【药理作用及应用】

  1.抗帕金森病作用:

  进入中枢的L-dopa,在中枢多巴脱羧酶的作用下,脱羧转变为DA,补充纹状体中DA的不足。

  其作用特点是:

  ①疗效与黑质纹状体病损程度相关,对轻症和年轻患者疗效较好,重症和年老体弱者疗效较差;②对肌肉僵直和运动困难疗效好,对肌肉震颤疗效差;③显效慢,一般在用药2~3周才出现疗效,1~6个月以上方可获得最大疗效;④对抗精神病药如吩噻嗪类引起的帕金森综合征无效,这与该类药物阻断多巴胺受体有关。

  2.治疗肝昏迷(肝性脑病):

  L-dopa进入脑内,可转变成NA,对抗脑内胺类假递质,恢复中枢神经功能,使肝性脑病患者清醒,但不能改善肝功能。

  【药物相互作用】

  1)维生素B6是多巴脱羧酶辅基,能加速左旋多巴在肝中转化成多巴胺,降低其疗效。

  2)利血平可耗竭黑质-纹状体中多巴胺,降低左旋多巴疗效。

  3)抗精神病药能阻断中枢多巴胺受体,故除降低左旋多巴疗效外,还可引起帕金森综合征。

  【不良反应】

  (1)消化道反应:80%出现恶心、呕吐和食欲减退等,与DA兴奋延髓催吐化学感受区D2受体有关。还可引起腹气胀、腹痛、腹泻等。

  (2)心血管反应:治疗初期约30%患者出现直立性低血压,原因不清。另外,可引起心动过速、心绞痛和心律失常等。

  (3)精神障碍:表现为失眠、焦虑、噩梦、狂躁等兴奋症状,尤其是高龄者可出现幻觉、妄想等,可能与DA作用于大脑边缘叶有关,需减量或更换药物。

  (4)神经系统反应:

  ①不自主的异常运动:为长期用药所引起的不随意运动,多见于面部肌群,如口-舌-颊抽搐、张口、伸舌、皱眉等。

  ②“开-关”现象:大多数发生于持续服药1年以上,突然发生短暂少动(关状态),持续10分钟至数小时后又突然自然恢复良好状态(开状态),可数天发作1次,也可一日发作数次。一旦发生应减量或停用。

  2.卡比多巴——左旋多巴增效剂

  【药理作用和机制】

  1.L-芳香氨基酸脱羧酶抑制剂,既可增强左旋多巴的疗效,减少左旋多巴的用量,又可减轻其外周的不良反应。

  2.与左旋多巴按1:10的剂量合用,既提高疗效,又减少副作用

  3.单用无效

  

  【复方制剂】

  卡比多巴 + 左旋多巴 = 心宁美

  苄丝肼 + 左旋多巴 = 美多巴

  3.金刚烷胺——促进DA合成,抑制DA再摄取。

  【机制】

  ①促进纹状体中残存的多巴胺能神经元释放多巴胺;

  ②抑制DA再摄取;

  ③直接激动多巴胺受体;

  ④较弱的中枢抗胆碱作用。

  【抗帕金森病的特点】

  缓解震颤、僵直效果好;起效快而持续时间短,应用数天即可获得最大疗效,但连用6~8周后疗效逐渐减弱。与左旋多巴合用,可协同增强药效,减少左旋多巴剂量及不良反应。

  4.溴隐亭——D2受体强激动药

  溴隐亭是一种半合成的麦角生物碱。为选择性多巴胺受体激动剂,对外周多巴胺受体作用弱。

  作用:①大剂量口服可激动黑质一纹状体通路的多巴胺受体,治疗帕金森病的作用强度与左旋多巴相似,对重症患者也有效;

  ②小剂量可激动结节一漏斗部的多巴胺受体,减少催乳素和生长激素释放,用于产后回乳、治疗催乳素分泌过多引起的泌乳闭经综合征和垂体瘤伴有的肢端肥大症。

  (二)中枢抗胆碱药——苯海索(安坦)

  【机制】阻断中枢胆碱受体,减弱黑质-纹状体通路中ACh的作用,疗效不如左旋多巴。

  【用于】

  1.轻症患者

  2.不能耐受左旋多巴或禁用左旋多巴患者

  3.治疗抗精神病药所致锥体外系反应。

  【不良反应】

  外周抗胆碱表现:如口干、散瞳、视力模糊、尿潴留、便秘等。

  窄角型青光眼、前列腺肥大禁用。

  二、治疗老年性痴呆药

  胆碱能神经元退行性病变(胆碱能神经兴奋传递障碍、中枢神经系统内乙酰胆碱受体变性、神经元数目减少等)是造成老年痴呆症认知障碍的重要因素之一。

  【药物】多奈哌齐(安理申)

  加兰他敏

  利斯的明

  石杉碱甲

  【机制】抑制中枢神经系统的胆碱酯酶!使Ach ↑

  多奈哌齐

  为第二代胆碱酯酶抑制剂,对中枢神经系统胆碱酯酶选择性高。半衰期长,故可以每日服用一次。用于轻中度阿尔茨海默型痴呆症状的治疗。常见的不良反应是腹泻、肌肉痉挛、疲乏、恶心沤吐、失眠和头晕。少数患者出现血肌酸激酶轻微增高。

  其他有石杉碱甲、加兰他敏、卡巴拉汀、占诺美林(选择性M1受体激动剂)等。

  此外,大脑功能恢复药通过促进脑代谢、扩张脑血管改善微循环等作用也可以改善老年痴呆患者的学习记忆能力。药物如胞磷胆碱、吡拉西坦、丁咯地尔、吡硫醇等。

  左旋多巴治疗帕金森病的机制是( )

  A.在外周脱羧变成多巴胺而起效

  B.在脑内抑制多巴脱羧而起效

  C.进入脑后脱羧生成多巴胺而起效

  D.促进多巴胺能神经释放递质而起效

  E.以上都是

  【正确答案】C

  第十五节 中枢兴奋药

  中枢兴奋药是一类兴奋中枢神经系统并提高其功能活动的药物。

  剂量越大,兴奋中枢作用越强。

  考情分析

  

  一、主要兴奋大脑皮质的药物

  ——咖啡因(咖啡的有效成分)

  【药理作用及机制】

  咖啡因抑制磷酸二酯酶,升高细胞内cAMP,从而产生以下作用:

  1.中枢作用:

  小剂量咖啡因对大脑皮质有选择性兴奋作用,振奋精神,思维敏捷,减轻疲劳感,消除睡意,提高工作效率。成年人服用低于200mg剂量的咖啡因,明显改善脑力或体力劳动,对于疲劳者作用更显著;进一步增加剂量则不利于脑力工作。

  较大剂量时,直接兴奋延脑呼吸中枢和血管运动中枢,使呼吸加深加快,血压升高。

  中毒剂量则兴奋脊髓,引起惊厥。

  2.心肌和平滑肌作用:直接增强心肌收缩力,加快心率,增加心排出量。直接松弛外周血管平滑肌,扩张血管,降低外周阻力;增加冠脉血流量。但是,可收缩脑血管,临床用于缓解偏头痛。舒张支气管平滑肌和胆道平滑肌,但作用较弱。

  3.其他:咖啡因还具有利尿作用,刺激胃酸和胃蛋白酶分泌的作用。

  【临床应用】

  1.主要用于解除中枢抑制状态,如严重传染病或镇静催眠药等中枢抑制药中毒引起的昏睡、呼吸和循环抑制。

  2.与麦角胺配伍制成麦角胺咖啡因片,治疗偏头痛。

  3.与解热镇痛抗炎药配伍药制成复方制剂,治疗一般性头痛、感冒。

  【不良反应】

  少见且较轻。过量可见激动、躁动不安、失眠、呼吸加快、心动过速、肌肉抽搐和惊厥等。

  婴儿高热、消化性溃疡者慎用。

  同类药物还有哌甲酯、匹莫林、安钠咖。

  二、促脑功能恢复药

  1.吡拉西坦(脑复康)

  【药理作用】

  ①降低脑血管阻力,增加脑血流量;

  ②直接作用于大脑皮质,促进脑组织对葡萄糖、氨基酸和磷脂的利用,促进蛋白质合成;

  ③提高大脑中ATP/ADP比值。

  因此,对大脑缺氧有保护作用,并促进大脑信息传递,改善记忆功能。

  【临床应用】

  ①老年精神衰退综合征、阿尔茨海默病、脑动脉硬化症、脑血管意外等原因引起的思维与记忆功能减退。

  ②儿童智力低下者。

  ③对巴比妥、氰化物、CO、乙醇中毒后的意识恢复有一定疗效。偶见口干、失眠、食欲低下、呕吐等不良反应。

  同类药物还有茴拉西坦,阿尼西坦,具有较强的促进记忆的功能。

  2.奥拉西坦

  【药理作用和临床应用】

  本品为促智药,可促进脑代谢,透过血脑屏障对特异性中枢神经通路有刺激作用。

  改善智力和记忆,适用手轻中度血管性痴呆、老年性痴呆以及脑外伤等症引起的记忆与智能障碍。

  临床试验中尚未发现明显不良反应。肾功能不全者应降低剂量,慎用。

  3.甲氯芬酯(氯醒酯,遗尿丁)

  【药理作用】

  作用于大脑皮质,促进脑细胞氧化还原代谢,增加对糖的利用,提高神经细胞的兴奋性。对中枢抑制状态患者的中枢兴奋作用更明显。

  【临床应用】

  用于外伤性昏迷、阿尔茨海默病、中毒或脑动脉硬化引起的意识障碍、小儿遗尿症等。

  4.胞磷胆碱

  【药理作用】

  作为辅酶参与并促进脑组织代谢,兴奋网状结构上行激动系统。增加脑组织血流量,对大脑功能恢复和促进苏醒有一定作用。

  主要用于急性颅脑外伤和脑手术后的意识障碍。脑内出血的急性期不宜应用。

  三、主要兴奋延髓呼吸中枢的药物

  【机制】

  

  1.尼可刹米

  【药理作用】

  作用温和,安全范围大,但作用短暂,静脉注射仅维持5-10分钟,故需间歇多次给药。

  【临床应用】

  临床主要用于各种原因所致呼吸衰竭。

  对肺心病所致的呼吸衰竭和吗啡中毒引起的呼吸抑制疗效较好。对巴比妥类效果较差。

  【不良反应】

  过量可引起血压上升、心动过速、咳嗽、呕吐、出汗、肌肉震颤和僵直等。

  2.二甲弗林(回苏灵)

  【药理作用】

  直接兴奋呼吸中枢,作用比尼可刹米强100倍,迅速、短暂、强大。苏醒率可达90%~95% 。

  【临床应用】

  ◇适用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制;

  ◇但吗啡中毒者慎用,因中毒量吗啡亦可兴奋脊髓诱发惊厥;

  ◇对肺性脑病有较好的促苏醒作用;孕妇禁用。

  3.洛贝林(山梗菜碱)

  【药理作用】

  作用持续时间短(数分钟)、安全范围大,很少引起惊厥。

  【临床应用】

  临床用于新生儿窒息(首选)、小儿感染疾病引起的呼吸衰竭、CO中毒等。

  【不良反应】

  大剂量兴奋迷走中枢引起心动过缓、传导阻滞;

  过大剂量则可兴奋交感神经节导致心动过速。

  第十六节 镇痛药

  考情分析

  

  镇痛药是一类主要作用于中枢神经系统,选择性减轻或消除疼痛以及疼痛引起的精神紧张和烦躁不安等情绪反应,但不影响意识及其他感觉的药物。因多数药物反复应用可成瘾,又称麻醉性镇痛药或成瘾性镇痛药。

  

  一、阿片类镇痛药

  阿片是罂粟果浆汁的干燥物,含20多种生物碱,分为:

  菲类(吗啡、可待因等)

  异喹啉类(罂粟碱等)

  

  吗啡

  [镇痛机制]

  吗啡 + 阿片受体 → 药理作用

  吗啡类药物与阿片受体结合,模拟内阿片肽样作用

  

  

  [镇痛机制]

  ◇吗啡激动不同部位阿片受体的效应:

  ①脊髓罗氏胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质

  ——镇痛;

  ②边缘系统、蓝斑——镇静、欣快(成瘾性);

  ③延脑孤束核——镇咳、抑制呼吸;

  ④中脑盖前核——缩瞳;

  ⑤极后区——恶心、呕吐;

  ◇阿片受体的类型:μ(产生成瘾性)、κ 、δ 、σ

  [药动学]

  1.口服易吸收,但首关效应显著,生物利用度低,故常注射给药。

  2.1/3与血浆蛋白结合,游离型吗啡迅速分布于全身组织,极少量通过血-脑脊液屏障进入中枢发挥作用。

  3.60%~70%在肝中与葡萄糖醛酸结合,10%脱甲基生成去甲吗啡;主要代谢产物吗啡-6-葡萄糖苷酸的镇痛活性明显强于吗啡。

  4.代谢物及原形主要经肾排泄,少量经胆汁排泄和乳汁排泄,t1/2约2.5~3h。

  5.也可通过胎盘进入胎儿体内,故临产前及哺乳期妇女禁用吗啡。

  [药理作用]

  1.中枢作用

  (1)镇痛:慢性钝痛>急性锐痛,一次给药,作用持续4~5h;作用强,选择性高;意识清楚。

  (2)镇静、致欣快——消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等不良情绪,提高对疼痛的耐受力。

  (3)抑制呼吸——降低呼吸中枢对CO2的敏感性并直接抑制呼吸中枢。

  治疗量:呼吸频率减慢;

  急性中毒:呼吸频率3-4次/分,给予中枢兴奋药解救。

  呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。

  (4)其他:缩瞳、镇咳、引起呕吐

  中毒时瞳孔极度缩小,针尖样瞳孔为其中毒特征;

  吗啡可抑制咳嗽中枢,产生强大的镇咳作用,对多种原因引起的咳嗽均有效,但易成瘾,临床常用可待因代替

  吗啡可兴奋延髓催吐化学感受区而致恶心、呕吐;

  吗啡可抑制下丘脑释放促性腺激素释放激素和促肾上腺皮质激素释放激素,从而降低血浆促肾上腺皮质激素、黄体生成素、卵泡刺激素的浓度。

  2.外周作用:

  (1)心血管系统

  

  ②抑制呼吸 _ CO2积蓄 _ 脑血管扩张 _ 颅内压增高

  (2)消化系统(平滑肌张力升高)

  ①便秘:

  胃窦张力增加——胃排空速度减慢;

  小肠、结肠张力增加——推进性蠕动减慢或消失;

  中枢抑制——便意迟钝;

  ②兴奋胆道Oddi括约肌:

  胆道和胆囊内压增加——胆绞痛;

  ③抑制胆汁、胰液和肠液的分泌。

  (3)免疫系统

  吗啡对免疫系统有抑制作用,包括抑制淋巴细胞增殖、减少细胞因子分泌、减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用;也可抑制人类免疫缺陷病毒(HIV)蛋白诱导的免疫反应,这可能是吗啡吸食者易感HIV病毒的主要原因。

  [临床应用]

  1.镇痛:

  适应证:严重创伤、烧伤、晚期癌痛;

  胆绞痛和肾绞痛:加M受体阻断药;

  心肌梗死性心前区剧痛 ——镇静和扩血管;

  

  3.止泻:阿片酊或复方樟脑酊;

  4.咳嗽:可待因用于剧烈无痰干咳;

  5.复合麻醉:镇静、止痛、抗焦虑——麻醉前给药。

  [不良反应]

  1.治疗量时的副作用:

  恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压和免疫抑制等;

  2.急性中毒:(用量过大)

  表现:昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、紫绀、少尿、体温下降,甚至呼吸麻痹;

  抢救:人工呼吸,给氧,呼吸抑制——纳洛酮(阿片受体拮抗剂)。

  3.耐受性:药物连续应用后,机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。

  4.成瘾性:表现为躯体依赖性和精神依赖性,停药后出现戒断症状,甚至意识丧失,病人精神出现变态,有明显强迫性觅药行为等。

  戒断症状:停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。

  成瘾性的治疗:

  药物:美沙酮或二氢埃托啡

  单独或联合治疗,6~7 天可基本脱瘾。联合应用,治疗期间情绪稳定,不出现戒断症状,且不易出现美沙酮或二氢埃托啡的依赖性。

  小毒替大毒!

  5.禁忌证:

  禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛,支气管哮喘及肺心病患者,颅高压患者。

  镇痛药

  强力镇痛有吗啡, 反复应用易成瘾

  镇痛镇静抑呼吸, 扩张血管低血压

  烧伤创伤癌疼痛, 急性左衰肺水肿

  胆肾绞痛加解痉, 心肌梗死缓剧痛

  急性腹泻阿片酊, 人工合成哌替啶

  镇痛随弱成瘾轻, 甲基吗啡可待因

  中等疼痛剧干咳, 效力不及弱吗啡

  吗啡中毒纳洛酮, 喷他左辛见产科

  禁忌:休克昏迷肺不全,分娩哺乳支哮喘。

  【A型题】吗啡镇痛作用的部位是

  A.脑干网状上行激活系统

  B.脑室及导水管周围灰质

  C.纹状体

  D.中脑盖前核

  E.大脑边缘系统

  【正确答案】B

  【A型题】关于吗啡的作用描述错误的是

  A.引起体位性低血压

  B.治疗心源性哮喘

  C.呼吸抑制

  D.降低胃肠平滑肌张力

  E.强而持久的镇痛作用

  【正确答案】D

  【A型题】以下哪项不是吗啡的禁忌证

  A.慢性呼吸道阻塞性疾病

  B.支气管哮喘和肺心病

  C.颅内压升高

  D.心源性哮喘

  E.分娩止痛

  【正确答案】D

  可待因(甲基吗啡)

  口服易吸收;

  肝脏代谢,10%脱甲基生成吗啡;

  镇痛为吗啡的1/12,镇咳为吗啡的1/4;

  用于中枢性镇咳和中度疼痛镇痛;

  二、人工合成镇痛药

  哌替啶(度冷丁)

  [体内过程]

  临床常皮下或肌肉注射给药。

  经肝代谢为哌替啶酸和有中枢兴奋作用的去甲哌替啶故大量反复用药可引起肌肉震颤、抽搐甚至惊厥。

  [药物相互作用]

  应用单胺氧化酶抑制药的患者,同时使用本药可干扰去甲哌替啶的代谢而使之蓄积,导致中枢兴奋、高热、惊厥;故禁止合用。

  [药理作用]

  1.中枢神经系统

  1)镇痛:镇痛效力约为吗啡的1/10~1/7。镇静、欣快感较吗啡弱,成瘾较慢,戒断症状持续时间较短;

  2)无明显镇咳、缩瞳作用;

  3)抑制呼吸:较弱。降低呼吸中枢对CO2的敏感性;

  4)兴奋延脑催吐化学感受区_恶心呕吐;

  5)增加前庭器官的敏感性_眩晕。

  2.平滑肌

  ①提高胃肠道平滑肌及括约肌张力,减少推进性蠕动,但作用短暂,不引起便秘,亦无止泻作用。

  ②引起胆道括约肌痉挛,提高胆道内压力,但比吗啡弱。

  ③治疗量对支气管平滑肌无影响,大剂量可引起支气管平滑肌收缩。

  ④对妊娠末期子宫,不对抗催产素的作用,故不延缓产程。

  3.心血管系统:同吗啡

  [临床应用]

  1.镇痛:

  ◇常作为吗啡的代用品用于各种剧痛;

  ◇内脏绞痛合用解痉药(阿托品);

  ◇适用于分娩之痛,但临产前2~4小时内不宜使用;

  2.麻醉前给药

  镇静,消除术前紧张,减少麻醉药用量;

  3.人工冬眠

  与氯丙嗪、异丙嗪合用——冬眠合剂;

  4.心源性哮喘(急性肺水肿):同吗啡;

  [不良反应]

  ◇一般反应与吗啡相似而轻。

  ◇长期连续用药易成瘾。

  ◇用量过大可抑制呼吸,偶尔出现震颤、肌肉挛缩、反射亢进甚至惊厥等中枢兴奋症状;

  ◇对出现中枢兴奋症状的中毒患者,除应用纳洛酮外,还应配合使用抗惊厥药药物。

  ◇支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤者禁用。

  美沙酮

  镇痛作用与吗啡相似

  口服生物利用度92%,血浆蛋白结合率90%,半衰期15~40h。反复使用有一定蓄积性。

  【药理作用及临床应用】

  镇痛、镇咳、呼吸抑制、胃肠和胆道压力影响与吗啡相似;

  欣快症状弱于吗啡,成瘾性产生较慢,程度较轻;

  临床用于各种剧痛,及吗啡和海洛因的脱毒治疗。

  喷他佐辛(镇痛新)

  主要激动κ、σ受体,对μ受体有轻微的拮抗作用(非麻醉品),故几乎无成瘾性。

  用于各种慢性疼痛和术后镇痛。

  【药理作用】

  喷他佐辛镇痛的效价强度为吗啡的1/3,呼吸抑制的效价强度为吗啡的1/2,且抑制程度不随剂量增加而增强。

  芬太尼

  ↘强效、短效镇痛药 ,镇痛作用是吗啡的100倍,口服15min起效,维持2h;静脉注射1min起效,5min达高峰,维持1Omin。

  ↘可用于各种剧痛、麻醉辅助用药、静脉复合麻醉;与氟哌利多合用可于“神经安定镇痛术”

  ↘对心血管影响小;

  ↘治疗剂量欣快、呼吸抑制和成瘾性轻,大剂量产生肌肉僵直(纳洛酮对抗)。

  【A型题】关于哌替啶的应用叙述,错误的是

  A.镇痛

  B.人工冬眠

  C.心源性哮喘

  D.麻醉前给药

  E.止泻

  【正确答案】E

  第十七节 解热镇痛抗炎药与抗痛风药

  (非甾体抗炎药)

  

  一、解热镇痛抗炎药

  【机制】

  解热镇痛抗炎药的解热、镇痛和抗炎作用机制在于抑制前列腺素合成所必需的环氧酶(COX),干扰前列腺素合成。

  

  COX有两种同工酶,即COX-1和COX-2。

  COX-1为结构型,是存在于胃、血管及肾等正常组织中,参与调节血管舒缩、血小板聚集、胃粘膜血流、胃液分泌及肾脏功能,主要具有生理性保护作用。

  COX-2为诱导型,在炎症时由多种损伤因子和细胞因子诱导表达,促使合成相应PGs(前列腺素类),参与发热、疼痛、炎症等病理过程。

  

  【解热镇痛消炎药的分类】

  1.非选择性环氧酶抑制药:

  对COX-1和COX-2没有选择性,均有抑制作用。

  ①水杨酸类:水杨酸钠,乙酰水杨酸(阿司匹林)

  ②苯胺类:扑热息痛(对乙酰氨基酚)

  ③吡唑酮类:保泰松

  ④其他:吲哚美辛,布洛芬,舒林酸,双氯酚酸,吡罗昔康

  2.选择性环氧酶抑制药:

  选择性抑制COX-2,而对COX-1的抑制作用弱。

  解热镇痛抗炎作用增强,而胃肠道不良反应减轻。

  包括:尼美舒利、塞来昔布、美洛昔康、罗非昔布等。

  (一)水杨酸类

  阿司匹林(乙酰水杨酸)

  【药动学】

  ◇体内过程:口服后易从胃和小肠上部吸收。吸收过程中和吸收后,可被胃肠黏膜、血浆、红细胞和肝脏的酯酶迅速水解,产生水杨酸,故阿司匹林的t1/2仅有15min左右。代谢产物水杨酸以盐的形式存在,具有药理活性。

  ◇分布:水杨酸与血浆蛋白结合率为80%~90%,游离型可分布于全身组织,也能进入关节腔、脑脊液、乳汁和胎盘。

  ◇代谢:主要经肝药酶代谢。

  ◇排泄:

  ①约25%以原形由肾脏排泄,其余与甘氨酸和葡萄糖醛酸结合后随尿液排出。

  ②改变尿液的PH值,使尿液碱化,可加速排泄。

  【药理作用】

  一、解热镇痛作用:

  较强,适用于感冒发热、肌肉痛、关节痛、痛经、神经痛和癌症患者的轻、中度疼痛等。

  解热镇痛药与氯丙嗪降温作用比较

  

  解热镇痛药与镇痛药镇痛作用比较

  

  二、抗炎抗风湿作用:

  ◇作用较强,但用量要比解热镇痛剂量大1~2倍,最好用至最大耐受量(口服每日3~4g)。

  ◇急性风湿热患者服用后24~48h内退热,缓解关节红肿及剧痛,血沉减慢。因控制急性风湿热疗效确切,故用于该病的鉴别诊断。

  ◇治疗类风湿关节炎可使关节炎症消退,疼痛减轻。用药量已接近轻度中毒水平,应监测患者的血药浓度,保证治疗的安全性和有效性。

  解热镇痛药与糖皮质激素类药物抗炎作用比较

  

  三、抑制血栓形成:

  小剂量阿司匹林(40~50mg/日)能抑制血小板中的COX-1,减少TXA2(血栓素A2)的生成,可降低心肌梗死病死率和再梗死率,防止脑血栓形成。

  

  【不良反应】

  1.胃肠道反应:

  直接刺激胃黏膜;上腹部不适,恶心、呕吐及畏食较为常见。可损伤胃黏膜,呈无痛性出血,甚至诱发或加重溃疡和出血。

  2.凝血障碍:一般剂量抑制血小板,长期或大剂量(5g/d以上)还可抑制凝血酶原形成,延长凝血时间,造成出血。可用维生素K预防。手术前一周停用。

  3.过敏反应:出现荨麻疹、血管神经性水肿甚至过敏性休克。

  4.阿司匹林哮喘:哮喘患者服用本品可诱发哮喘,称为“阿司匹林性哮喘”。

  5.水杨酸反应:

  ①剂量过大导致

  ②中毒反应:头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力减退等

  ③停药;碱化尿液,加速排出

  6.瑞夷综合征:极少数病毒感染伴发热的儿童或青年应用阿司匹林后出现严重肝功能损害合并脑病,严重者可致死。

  10岁左右儿童,患流感或水痘者忌用本品。

  【禁忌症】

  胃溃疡、严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏症、血友病、哮喘、鼻息肉、慢性荨麻疹。

  乙酰水杨酸,抑制PGE(COX);

  解热又镇痛,抗炎抗风湿;

  抑制血小板,防治血栓塞;

  不良反应多,为您扬名易。

  “为”——胃肠反应

  “您”——凝血障碍

  “扬”——水杨酸反应

  “名”——过敏反应

  “易”——瑞夷综合征

  (二)苯胺类——对乙酰氨基酚(扑热息痛)

  解热作用和镇痛作用与阿司匹林相似,几乎不具有抗炎抗风湿作用。对血小板和凝血时间无明显影响。

  ①临床用于感冒发热、关节痛、头痛、神经痛和肌肉痛等。

  ②阿司匹林过敏、消化性溃疡病、阿司匹林诱发哮喘的患者可选用对乙酰氨基酚代替阿司匹林。

  ③WHO推荐儿童因病毒感染引起发热、头痛需使用NSAIDS时,应首选对乙酰氨基酚;

  ④本药不能单独用于抗炎或抗风湿治疗。

  【不良反应】

  应用治疗量且疗程较短时,很少产生不良反应。

  长期大剂量服用可能造成肾毒性,如慢性肾炎和肾乳头坏死。过量中毒造成肝坏死;对于中毒的患者及时使用蛋氨酸(甲硫氨酸)或乙酰半胱氨酸可防止肝损伤。

  (三)其它有机酸类

  吲哚美辛(消炎痛)

  【药理作用与临床应用】

  是最强的PG合成酶抑制剂之一;其抗炎及镇痛作用强于阿司匹林;对急性风湿性及类风湿性关节炎的治疗效果与保泰松相似。除抑制COX外,可能也抑制磷脂酶A和磷脂酶C,以及抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞的增殖。

  主要用于其他药物不能耐受或治疗不显著的急性风湿性及类风湿性关节炎。另外,对骨关节炎、强直性脊柱炎、滑囊炎、腱鞘炎、关节囊炎、癌性发热及其他不易控制的发热也有效。

  【不良反应】

  多见,发生率35%~50%,20%患者需停药。

  1.胃肠道恶心、呕吐、腹泻、诱发或加重溃疡,严重者发生出血和穿孔。

  2.中枢神经系统15%~25%患者可发生头痛、眩晕;偶见精神异常等。

  3.造血系统引起粒细胞减少、再生障碍性贫血等。

  4.过敏反应常见皮疹,严重者哮喘。“阿司匹林哮喘”者禁用。

  布洛芬

  布洛芬是苯丙酸的衍生物,解热、镇痛和抗炎作用强。主要用于风湿及类风湿性关节炎,也可用于一般解热镇痛,疗效与阿司匹林相似。

  严重不良反应发生率明显低于阿司匹林、吲哚美辛等其他多数NSAIDS。消化道不良反应少,少数患者出现过敏、血小板减少和视力模糊,一旦出现视力障碍应立即停药。

  萘普生(甲氧萘丙酸)

  具有解热、镇痛和抗炎作用,分别是阿司匹林的22倍、7倍和保泰松的11倍;还可抑制血小板聚集。

  ☆主要用于风湿性和类风湿性关节炎,骨关节炎,强直性脊椎炎和各种类型风湿性肌腱炎。对各种疾病引起的疼痛和发热也有良好缓解作用。

  ☆其显著特点是毒性低,胃肠道和神经系统的不良反应明显少于阿司匹林和吲哚美辛,但仍多于布洛芬。

  ☆对阿司匹林过敏者禁用。本类药物还包括酮洛芬、吡洛芬、舒洛芬、氟比洛芬等。

  双氯芬酸(双氯灭痛、扶他林)、甲芬那酸(甲灭酸)、氯芬那酸(氯灭酸)

  【药理作用与临床应用】

  双氯芬酸是NSAIDs中作用较强的一种,它对前列腺素合成的抑制作用强于阿司匹林和吲哚美辛等。

  临床用于缓解类风湿关节炎、骨关节炎、脊柱关节病、痛风性关节炎、风湿性关节炎等各种慢性关节炎的急性发作期或持续性的关节肿痛症状;各种软组织风湿性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等;急性的轻、中度疼痛,如手术、创伤、劳损后等的疼痛,原发性痛经,牙痛,头痛等。

  美洛昔康

  对COX-2有一定的选择性。用于治疗风湿性关节炎、骨关节炎。

  塞来昔布

  通过抑制环氧化酶-2(COX-2)来抑制前列腺素生成。临床主要用于缓解骨关节炎、成人类风湿关节炎的症状和体征治疗成人急性疼痛。

  二、抗痛风药

  痛风是体内嘌呤代谢紊乱引起的一种疾病,主要表现为高尿酸血症,尿酸盐在关节、结缔组织和肾脏沉积。痛风急性发作主要表现为关节炎。

  1.秋水仙碱

  抑制痛风急性发作时粒细胞的浸润和吞噬功能,对急性痛风性关节炎有选择性消炎作用,用药后数小时关节红、肿、热、痛即行消退。对血中尿酸浓度及尿酸的排泄没有影响,对慢性痛风、一般性疼痛及其他类型关节炎无效。不良反应较多,常见消化道反应,中毒时出现水样腹泻及血便、脱水、休克;对肾及骨髓也有一定损害作用。

  2.别嘌醇

  是目前临床上唯一能抑制尿酸合成的药物。使尿酸生成减少,避免尿酸盐结晶的沉积,用于原发性或继发性痛风。

  3.丙磺舒

  口服吸收完全,血浆蛋白结合率为85%-95%,大部分通过肾近曲小管主动分泌而排泄,因脂溶性大,易被重吸收,故排泄较慢。

  本药竞争性抑制肾小管对有机酸的转运,抑制肾小管对尿酸的重吸收,增加尿酸排泄,可用于治疗慢性痛风。因无镇痛及消炎作用,故不适用于急性痛风。痛风治疗初期,由于尿酸盐自关节转运入血,可使痛风加重,增加饮水并碱化尿液可促进尿酸排泄。

  另外,可竞争性抑制青霉素和头孢菌素在肾小管的分泌,提高这些抗生素的血药浓度,产生协同抗菌作用。

  A型题

  解热镇痛抗炎药共同的作用机制是

  A.抑制白三烯的生成

  B.抑制阿片受体

  C.抑制PG的生物合成

  D.抑制体温调节中枢

  E.抑制中枢镇痛系统

  【正确答案】C

  阿司匹林预防血栓形成的机制是

  A.抑制环氧酶,减少TXA2的形成

  B.直接抑制血小板的聚集

  C.抑制凝血酶的形成

  D.激活血浆中抗凝血酶Ⅲ

  E.抑制PG的合成

  【正确答案】A

  阿司匹林的下述哪一个不良反应最常见的是

  A.胃肠道反应

  B.凝血障碍

  C.诱发哮喘

  D.水杨酸反应

  E.视力障碍

  【正确答案】A

  阿司匹林的不良反应不包括

  A.水杨酸反应

  B.过敏反应

  C.水钠潴留

  D.凝血障碍

  E.胃肠道反应

  【正确答案】C

  抗炎作用极弱的药物是

  A.保泰松

  B.布洛芬

  C.阿司匹林

  D.扑热息痛

  E.萘普生

  【正确答案】D

  第十八节 抗心律失常药

  考情分析

  

  【心律失常的种类】

  心律失常是指心跳节律和频率的异常。

  缓慢型——窦性心动过缓、传导阻滞(治疗用:异丙肾上腺素、阿托品)

  快速型——心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速、心室颤动(治疗用药物比较复杂)

  【心律失常发生的机制】

  心律失常可由冲动形成障碍或(和)冲动传导障碍所引起。前者主要有自律性异常、后除极与触发活动,后者与传导障碍和折返激动形成有关。

  

  (一)抗心律失常药的作用机制

  1.降低自律性:钠通道阻滞剂抑制快反应细胞4相Na+内流,钙通道阻滞剂抑制慢反应细胞4相Ca2+内流,从而降低自律性。药物促进K+外流而增大最大复极电位,使其与阈电位差距加大,也能降低自律性。

  2.减少迟后除极:迟后除极所致的触发活动与细胞内Ca2+超载和短暂Na+内向电流有关,因此钙通道阻滞剂和钠通道阻滞剂可减少迟后除极。

  3.改变传导性,消除反折:某些促K+外流加大最大复极电位的药物,如苯妥英钠能改善传导而取消单向阻滞,消除折返激动。某些钠通道阻滞剂能减慢动作电位传导速度而减慢传导,使单向传导阻滞发展成双向阻滞,从而停止折返激动。

  4.延长有效不应期:某些钠通道阻滞剂能抑制Na+通道,使其恢复重新开放的时间延长,使动作电位时程(APD)和有效不应期(ERP)延长,但ERP延长更为明显。钙通道阻滞剂可延长慢反应细胞的ERP。

  【抗心律失常药物的药理作用】

  

  【抗心律失常药物的分类】

  1.Ⅰ类——钠通道阻滞药

  ⅠA类:适度阻滞钠通道,如奎尼丁,普鲁卡因胺

  ⅠB类:轻度阻滞钠通道,如利多卡因,苯妥英钠

  ⅠC类:明显阻滞钠通道,如普罗帕酮,氟卡尼

  2.Ⅱ类——β肾上腺素受体阻断药:普萘洛尔等。

  3.Ⅲ类——延长动作电位时程药:胺碘酮

  4.Ⅳ类——钙通道阻滞药:维拉帕米等。

  (二)临床常用抗心律失常药

  一、Ⅰ类——钠通道阻滞药

  1.奎尼丁(奎宁的右旋异构体)

  [作用机制]

  ◇奎尼丁与心肌细胞膜钠通道蛋白结合并适度阻滞Na+内流,发挥抗心律失常作用;

  ◇抑制心肌细胞膜Ca2+通道,具有负性肌力作用;

  ◇该药还具有阻断M受体和阻断外周血管α受体作用。

  【药理作用】奎尼丁为全心抑制剂——抑制自律性、传导性、兴奋性和收缩性

  1.降低自律性 能降低浦肯野纤维的自律性,对正常窦房结影响较小。对病窦综合征者则明显降低其自律性。在自主神经功能正常的条件下,通过抗胆碱作用可使窦性心律增加。

  2.减慢传导速度 能降低心房、心室、浦肯野纤维等的0相上升最大速率,因而减慢传导速度。这种作用可使病理情况下的单向传导阻滞变为双向阻滞,从而取消折返。

  3.延长不应期 阻滞钾通道,减少K+外流,延长心房、心室、浦肯野纤维的ERP和APD,ERP的延长更为明显,因而可以取消折返。

  【临床应用】

  ◇广谱抗心律失常药,对房性、房室性和室性快速型心律失常都有效。

  ◇临床主要用于房颤、房扑及室上性心动过速的治疗。

  ◇对心房纤颤及心房扑动,目前虽多采用电转律术,但奎尼丁仍有应用价值,转律前合用强心苷和奎尼丁可以减慢心室频率,转律后用奎尼丁维持窦性节律。

  【不良反应】不良反应多,毒性较大,安全范围小。

  1.消化道反应恶心、呕吐及腹泻(最常见)等多见于用药早期。

  2.心血管反应(严重)

  (1)心脏毒性:奎尼丁对心脏的抑制作用,可出现心动过缓甚至停搏。

  (2)低血压:由于阻断α受体,扩张血管,同时抑制心肌收缩力,引起血压降低。

  (3)血管栓塞:用奎尼丁治疗房颤后,可能使心房血栓脱落,引起脑及其他重要器官血管栓塞。

  3.金鸡纳反应(特异)久用可引起耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清等。

  4.奎尼丁晕厥(特异)发作时意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止、心室纤颤而死亡,称为“奎尼丁晕厥”。

  5.变态反应偶可出现皮疹、药热、血小板减少等过敏症状。

  2.普鲁卡因胺

  【药理作用】

  与奎尼丁相似但较弱,与奎尼丁的不同点:

  ①无明显抗胆碱作用;

  ②不阻断α受体;

  ③抑制心肌收缩作用较弱。

  【临床应用】

  ◇主要用于室性心律失常,包括室性期前收缩、阵发性室性心动过速。

  ◇静脉注射可用于抢救危急病例。

  ◇长期应用,较严重不良反应是红斑狼疮综合征。

  3.利多卡因

  【药动学特点】

  首过消除明显,故静脉给药。因作用维持时间短,静滴维持药效。

  【药理作用特点】

  ——利多卡因对除极化组织(如缺血区、强心苷中毒)作用强。

  ——选择性作用于浦肯野纤维,只对室性心律失常有效,对心房无影响。

  【药理作用与机制】

  1.降低浦肯野纤维的自律性——只对室性心律失常有效,对心房无影响。

  2.缩短APD,相对延长ERP

  3.改变病变区传导速度,消除反折——利多卡因对除极化组织(如缺血区、强心苷中毒)作用强。

  利多卡因是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并发快速室性心律失常的首选药(安全、高效、速效)

  【临床应用】

  利多卡因首选用于室性心律失常。对各种原因引起的室性期前收缩、阵发性室性心动过速及心室颤动等均有效,特别是对急性心肌梗死引起的室性心律失常为首选药。

  【不良反应与注意事项】

  毒性较小。剂量过大可导致中枢神经系统症状和心脏毒性,眼震颤是利多卡因中毒的早期信号。

  4.苯妥英钠

  【药理作用和临床应用】

  苯妥英钠对心肌电生理作用与利多卡因相似,也仅影响希-浦系统。

  主要用于治疗室性心律失常,特别对强心苷中毒引起的室性心律失常有效(首选)。

  【不良反应】

  快速静注可引起低血压,高浓度可引起心动过缓。中枢不良反应有头昏、眩晕、震颤、共济失调等。Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞及窦性心动过缓者禁用,孕妇用药可致畸胎。

  5.普罗帕酮(心律平)

  【药理作用与机制】

  1.普罗帕酮通过明显抑制Na+内流而发挥作用。

  ①减慢心房、心室和浦肯野纤维传导。

  ②降低浦肯野纤维自律性。

  ③延长ERP。

  2.大剂量还有轻度的β受体阻断作用和钙通道阻滞作用(抑制心脏)。

  【临床应用】

  可用于室上性及室性心律失常。

  因其有致心律失常作用,仅限用于其他抗心律失常药疗效不佳或危及生命者。

  【不良反应】

  心脏抑制——房室传导阻滞,诱发心衰,直立性低血压,心律失常。

  一般不宜与其它抗心律失常药如奎尼丁、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米等合用,以免加重心脏抑制。

  同类药物还有:氟卡尼

  二、Ⅱ类——β肾上腺素受体阻断药

  

  普萘洛尔(心得安)

  【药理作用与机制】

  抗心律失常作用机制:

  交感神经兴奋或儿茶酚胺释放增多时,激动心肌细胞上的β受体,而使心肌自律性增高,传导速度加快,不应期缩短,引起快速性心律失常。

  普萘洛尔通过阻断β受体而阻止这些反应。

  (1)降低自律性;

  (2)减慢传导速度;

  (3)延长或相对延长ERP。

  β1

  

  【临床应用】

  普萘洛尔主要用于室上性心律失常。

  对交感神经兴奋性增高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果好(首选)。

  也可用于运动或情绪变动所引发的室性心律失常。较大剂量对缺血性心脏病患者的室性心律失常有效。

  三、Ⅲ类延长动作电位时程药——胺碘酮(全能)

  【药理作用与机制】

  抗心律失常的作用复杂,对多种离子通道(钠、钙及钾通道)和受体(α和β受体)有阻断作用。

  →降低自律性。

  →减慢传导。

  →显著延长ERP。

  →松弛血管平滑肌,降低外周阻力,降低血压,减少心肌耗氧量,增加冠脉流量。

  【临床应用】

  广谱抗心律失常药,可用于各种室上性和室性心律失常。常用于顽固性心律失常,静脉注射用于控制室性心动过速和心室颤动。

  【不良反应】

  1.一般不良反应:恶心、呕吐、嗜睡、头痛等。

  (含碘)甲状腺功能紊乱、震颤、角膜碘微粒沉淀。

  2.严重不良反应:为致死性肺毒性和肝毒性,如间质性肺炎、肺纤维化、肝炎等。静注时可见血栓性静脉炎、血压下降。

  3.心脏毒性(心脏抑制):窦性心动过缓极为常见,也可出现严重心动过缓、房室传导阻滞、Q-T间期延长。

  四、Ⅳ类钙通道阻滞药

  ——维拉帕米(异搏定、戊脉胺)

  【药动学】

  口服吸收迅速而完全。口服后2-3小时血药浓度达峰值。由于首过效应,生物利用度仅10%-30%。在肝脏代谢,其代谢物去甲维拉帕米仍有活性,t1/2为3~7小时。

  【药理作用与机制】

  机制:维拉帕米阻滞慢Ca2+通道(L-Ca2+通道),

  抑制Ca2+内流,

  部位:窦房结、房室结

  作用:

  1.降低窦房结自律性;

  2.减慢房室结传导性;

  3.延长ERP

  【临床应用】

  治疗室上性和房室结折返激动引起的心律失常效果好,阵发性室上性心动过速的首选药。

  治疗房颤、房扑能迅速有效减少心室率(传不下去)。

  对心肌梗死、心肌缺血及强心苷中毒引起的室性期前收缩有效。适用于伴有高血压或冠心病的心律失常者。

  【不良反应】

  口服给药安全。因血管扩张可引起面红、头晕、头痛,长期服用可引起便秘,踝部水肿。

  静脉注射可引起心血管反应:血压下降、心动过缓、甚至暂时窦性停搏。

  严重心衰、房室传导阻滞、心源性休克、低血压者禁用。与心得安、奎尼丁合用,心脏毒性增加(抑制心脏)。

  抗心律失常药

  抗心律药很复杂,心电生理统率它。

  三种离子钾钠钙,三类药物好分家。

  降低自律消折返,失常原理两句话。

  缓慢失常阿托品,室律不齐“利卡因”

  房颤房扑地高辛,心甙中毒苯妥英。

  β-R阻断室上性,阻钙内流异搏定。

  “房室交界”它能正,胺碘酮,效全能。

  【例题】

  强心苷中毒所致的室性早搏首选治疗药物是( )

  A.奎尼丁

  B.苯妥英钠

  C.胺碘酮

  D.普萘洛尔

  E.普罗帕酮

  【正确答案】B

  急性心肌梗死所致室性心动过速首选治疗药物是( )

  A.奎尼丁

  B.胺碘酮

  C.利多卡因

  D.普罗帕酮

  E.普萘洛尔

  【正确答案】C

  情绪紧张所致窦性心动过速首选治疗药物是( )

  A.普萘洛尔

  B.利多卡因

  C.阿托品

  D.胺碘酮

  E.奎尼丁

  【正确答案】A

  仅用于室性心动过速的是( )

  A.利多卡因

  B.地尔硫(艹卓)

  C.奎尼丁

  D.胺碘酮

  E.普罗帕酮

  【正确答案】A

  引起金鸡纳反应的抗心律失常药物是( )

  A.胺碘酮

  B.阿托品

  C.利多卡因

  D.奎尼丁

  E.氟卡尼

  【正确答案】D

医考题库网

Powered by 医考题库网

返回顶部