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专业知识讲义六
发布时间:2017-01-12 10:57:44 分类:

  第二十三节 影响血液及造血系统的药物

  (血液及造血系统药)

  一、抗贫血药

  1.缺铁性贫血:铁制剂。

  2.巨幼红细胞性贫血:叶酸、维生素B12。

  (一)铁剂

  ①口服铁剂Fe2+形式易被吸收,还原性物质促进铁的吸收;

  ②胃酸(HCl)、VitC促进Fe3+转化为Fe2+,促进吸收;

  ③鞣酸、磷酸盐、抗酸药等可使铁盐沉淀,妨碍吸收;

  ④铁盐能与四环素形成络合物,互相影响吸收;

  ⑤主要用于因月经过多、消化道溃疡、痔疮等慢性失血性贫血,营养不良、妊娠、儿童生长期等引起的缺铁性贫血。

  ⑥常用制剂:

  口服制剂:硫酸亚铁(首选)、枸橼酸铁铵(Fe3+)

  注射制剂:右旋糖酐铁;

  ⑦不良反应:

  口服制剂:主要是胃肠刺激(饭后服可减少发生),便秘(因生成FeS);

  注射制剂:过敏,心悸、胸闷、血压下降等。

  (二)叶酸

  ①作用:作为甲基供给体,传递一碳单位,参与嘌呤和嘧啶的形成;

  ②应用:

  *各种原因引起的巨幼红细胞性贫血;

  *营养性、妊娠期和婴儿期巨幼红细胞性贫血疗效好;

  *对维生素B12缺乏所致“恶性贫血”,大剂量叶酸可纠正血象、但不能改善神经症状。

  (三)维生素B12

  ①作用:维生素B12为细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需的辅酶。

  ②应用:主要用于治疗恶性贫血和其他巨幼红细胞贫血,也用于神经炎、神经萎缩、神经痛等、白细胞减少症、再生障碍性贫血、小儿生长发育不良、牛皮癣、日光性皮炎等的辅助治疗。

  ③注意:口服维生素B12必须与胃壁细胞分泌的内因子(糖蛋白)结合,才能免受消化液破坏。当胃黏膜萎缩而致内因子减少时,维生素B12吸收减少。

  二、促凝血药和抗凝血药

  

  【如图:凝血与纤维蛋白溶解过程及药物作用环节】

  

  (一)促凝血药(止血药)

  1.维生素K

  【分类及特点】

  K1存在于绿色植物中

  K2是由肠道细菌产生的代谢产物

  以上二者为脂溶性维生素,需胆汁协助吸收

  

  【药理作用】

  维生素K是肝脏合成凝血酶原(因子Ⅱ)和凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ时不可缺少的物质。

  【临床应用】

  (1)治疗维生素K缺乏引起的出血:

  ◇长期使用广谱抗生素

  ◇梗阻性黄疽、胆瘘

  ◇慢性腹泻

  ◇广泛肠段切除后

  ◇新生儿

  (2)治疗双香豆素类或水杨酸过量引起的出血;

  (3)治疗胆道蛔虫所致的胆绞痛。

  【不良反应】

  维生素K1静脉注射速度过快→颜面潮红、呼吸困难、胸闷、血压剧降等→一般多做肌内注射。

  维生素K3/K4口服→易出现胃肠道反应;肌内注射引起疼痛。较大剂量维生素K3可引发新生儿、早产儿溶血性贫血和高胆红素血症等。

  2.抗纤维蛋白溶解药

  ——氨甲苯酸和氨甲环酸

  用于纤溶亢进所致的出血,如脏器外伤、术后的异常出血及鼻、喉、口腔局部止血,也可用于血友病的辅助治疗。

  机制:

  

  止血药

  凝血酶原缺乏症,

  选用Vk来纠正,

  ⅡⅦⅨⅩ合成多,

  肝功不良减效果。

  纤溶亢进出血症,

  氨甲苯酸可纠正,

  作用较强毒性低,

  血栓形成要注意。

  (二)抗凝血药

  抗凝血药是指能通过干扰机体生理性凝血过程的某些环节而阻止血液凝固的药物,临床主要用于:

  防止血栓的形成

  阻止已形成血栓进一步发展

  药物:

  1.注射用抗凝血药:肝素,低分子量肝素。

  2.口服抗凝血药:香豆素类:华法林。

  3.体外抗凝药:枸橼酸钠。

  1.肝素

  (1)药理作用和机制:

  体内、体外均有抗凝作用,抗凝作用强大、迅速而短暂。可防止血栓形成和扩大,但对已形成的血栓无溶栓作用。口服无效,常静脉给药。

  机制:增强抗凝血酶Ⅲ的活性(1000倍)

  长期连续应用肝素会使ATⅢ耗竭,作用减弱。

  (2)临床应用

  ①血栓栓塞性疾病 心肌梗死、肺栓塞、外周静脉血栓和心血管手术时栓塞等。

  ②弥漫性血管内凝血症(DIC) 防止凝血发展,也可防止纤维蛋白原和凝血因子耗竭而发生的继发性出血。

  ③体内、外抗凝 用于输血、体外循环和血液透析时的抗凝。

  (3)不良反应及禁忌症:

  ①自发性出血:毒性较低,过量易致出血,应严格控制剂量,严密监测凝血时间,一旦出血立即停药,用硫酸鱼精蛋白对抗。

  ②偶见过敏反应:如发热、哮喘、荨麻疹、鼻炎、

  结膜炎。

  ③禁忌症:出血倾向者(肾功能不全、溃疡、严

  重高血压、脑出血、孕妇、先兆流产、外科手术后及血友病患者)。

  2.低分子量肝素(LMWHs)

  作用与肝素相似,但对Xa抑制作用强,而对Ⅱa的抑制作用较弱,出血性不良反应亦较少。临床常用的药物有替地肝素(tedelparin)、依诺肝素(enoxaparin)等。

  3.香豆素类——VK拮抗药

  【常用药物】华法林(苄丙酮香豆素 )、双香豆素、醋硝香豆素(新抗凝)、新双香豆素(双香豆索醋酸乙酯)等。

  它们的作用和用途相似,仅所用剂量、作用快慢和维持时间长短不同。

  (1)抗凝机制

  本类药物的结构与维生素K相似,可竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶,阻止其还原成氢醌型维生素K,妨碍维生素K的循环再利用而产生抗凝作用。起效慢,作用时间持久。

  (2)临床应用

  防治血栓性疾病,先用肝素,再用香豆素类维持。

  (3)不良反应

  过量易引起出血,症状与肝素类似,禁忌证同肝素。

  (4)药物相互作用:

  *与广谱抗生素、药酶抑制剂如甲硝唑、西咪替丁等合用,抗凝作用增强;

  *与药酶诱导剂如巴比妥类等合用,加速其代谢。

  抗凝作用减弱;

  *与保泰松、甲苯磺丁脲等竞争血浆蛋白,使其游离药物浓度升高,抗凝作用增加。

  考点归纳——

  【肝素、华法林作用、临床应用及中毒比较】

  

  3.枸橼酸钠(略)

  抗凝血药

  血栓疾病需抗凝,肝素作用强快灵,

  抗凝适用体内外,鱼精蛋白拮抗快,

  双香豆素仅体内,过量中毒加维K,

  枸橼酸钠用体外,大量输血防低钙。

  三、促纤维蛋白溶解药——溶栓药

  药物:链激酶、尿激酶;

  作用:使已经形成的血栓溶解;

  机制:使纤溶酶原激活为纤溶酶;

  应用:主要用于急性血栓栓塞性疾病,如急性肺栓塞,深部静脉栓塞以及导管给药所致的血栓及心梗的早期治疗。但对形成已久,并已机化的血栓无效。

  不良反应和禁忌:

  主要不良反应为出血和过敏,注射部位出现血肿。

  出血性疾病、严重高血压、糖尿病、链球菌感染和亚急性细菌性心内膜炎、消化道溃疡,以及最近应用过肝素或香豆素类抗凝药物的患者均应禁忌,外科手术患者三日内不得使用本品。

  过敏反应有发热、寒战、头痛等症状。

  四、抗血小板药

  【常用药物】

  阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、噻氯匹定、氯吡格雷等。

  1.阿司匹林

  【药理作用】

  属解热镇痛抗炎药,小剂量(每日75mg)通过抑制血小板环氧酶,使TXA2减少,抑制血小板聚集。

  【临床应用】

  本品主要用于预防手术后血栓形成及心肌梗死。对急性心肌梗死或变异型心绞痛者,可降低死亡率及梗死率;也能减少短暂性脑缺血的发生率。

  2.双嘧达莫(潘生丁)

  【药理作用】

  主要是激活腺苷酸环化酶、抑制磷酸二酯酶,提高cAMP含量,抑制血小板的聚集。

  【临床应用】

  主要用于防治血栓形成,与阿司匹林合用效果更好。治疗量可有头痛、头晕等不良反应。

  3.噻氯匹定(略)

  4.氯吡格雷(略)

  选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白

  GPⅡb/Ⅲa复合物的活化,因此可抑制血小板聚集。

  五、升高白细胞药物和造血生长因子

  1.维生素B4:

  是核酸和某些辅酶的组成部分,参与体内RNA和DNA的合成,促进白细胞生成。

  临床主要用于放疗、化疗及某些药物引起的粒细胞下降及急性粒细胞减少症。

  2.重组人红细胞生成素(EPO):

  促进红细胞分化增殖,当红细胞生成素缺乏时则出现贫血。临床主要用于各种原因所致的红细胞生成素缺乏性贫血。

  3.重组人粒细胞集落刺激因子(非格司亭):

  可促进造血干细胞从静止期进入细胞增殖周期,特别是对嗜中性粒细胞的作用尤为明显,使其增生、分化、成熟、释放,使外周血象的中性粒细胞明显增加,同时还具有增加嗜中性粒细胞的趋化及吞噬功能,刺激单核细胞和巨噬细胞生成。

  临床主要用于血液系统多种疾病的中性粒细胞减少症。

  4.重组人粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子(生白能,沙格司亭):

  与白细胞介素3共同作用于多向干细胞和多向祖细胞等细胞分化较原始部位,刺激骨髓细胞的分化、增殖、成熟,使粒细胞、单核细胞、巨噬细胞增加,并使之活化,提高粒细胞的吞噬及免疫活性。

  临床主要用骨髓移植患者,同时也用于化疗患者、再障、艾滋病患者中性粒细胞减少症的辅助治疗。

  临床用于防止休克后期的弥散性血管内凝血、心肌梗死和脑血栓。本药还有渗透性利尿作用,可用于治疗脑水肿。偶见变态反应如发热、胸闷、呼吸困难、出血时间延长。严重肾病、充血性心力衰竭和有出血倾向者禁用。心、肝、肾功能不全者慎用。

  六、血容量扩张剂

  1.右旋糖酐

  ①静注后可提高血液的胶体渗透压而扩充血容量,维持血压。

  ②右旋糖酐覆盖于红细胞、血小板和胶原周围,降低了血小板的黏附、凝集及血液黏稠度,阻止血栓形成和改善微循环。

  临床用于防止休克后期的弥散性血管内凝血、心肌梗死和脑血栓。

  本药还有渗透性利尿作用,可用于治疗脑水肿。

  2.羟乙基淀粉

  本品能够产生渗透压作用,维持并扩张血浆容量,其中葡萄糖单位一定部位的碳原子被羟乙基化,难于被淀粉酶水解,使其在血管内的停留时间显著延长。

  作为合成的血浆代用品,静脉注射后可以补充血浆容量,预防和治疗各种原因引起的血容量不足和休克,特别是创伤性休克和失血性休克。

  大剂量输注后能够抑制凝血因子(特别是Ⅷ因子的活性)的活性引起凝血障碍。

  【例题】华法林过量引起的出血应选用的解救药是( )

  A.硫酸鱼精蛋白

  B.维生素K

  C.尿激酶

  D.维生素B12

  E.肝素

  【正确答案】B

  【例题】维生素K的拮抗剂是( )

  A.链激酶

  B.双嘧达莫

  C.华法林

  D.噻氯匹定

  E.肝素

  【正确答案】C

  【例题】临床上不能应用肝素治疗的疾病是( )

  A.心肌梗死

  B.产后出血

  C.弥散性血管内凝血

  D.脑栓塞

  E.肺梗塞

  【正确答案】B

  【例题】具有抗血小板作用的药物是( )

  A.双嘧达莫

  B.维生素K

  C.肝素

  D.华法林

  E.氨甲苯酸

  【正确答案】A

  第二十四节 消化系统药

  

  一、抗消化性溃疡药

  

  抗消化性溃疡药类型:

  

  (一)抗酸药——中和胃酸

  本类药多属弱碱的镁盐或铝盐,口服后能中和过多的胃酸,解除胃酸对胃、十二指肠黏膜的侵蚀和刺激,胃蛋白酶失活,具有促进溃疡愈合和缓解疼痛的作用。如碳酸氢钠、氢氧化铝、三硅酸镁、氧化镁等。

  (二)胃酸分泌抑制药

  【机制】如下图:

  

  胃酸分泌抑制药考点归纳:

  

  (三)黏膜保护药

  

  (四)抗幽门螺杆菌药

  幽门螺杆菌(Hp)

  寄居于胃及十二指肠的黏液层与黏膜细胞之间,对黏膜产生损伤作用,引发溃疡。

  常用的抗Hp药分为两类

  第一类为抗溃疡病药,如含铋制剂、H+-K+·ATP酶抑制药、硫糖铝等,抗Hp作用较弱,单用疗效较差。

  第二类为抗菌药,如阿莫西林、庆大霉素、克拉霉素、甲硝唑等。

  临床上常多药联合应用:第一类 +第二类

  ①兰索拉唑+阿莫西林;

  ②兰索拉唑+阿莫西林+甲硝唑;兰索拉唑+克拉霉素+甲硝唑;

  兰索拉唑+阿莫西林+克拉霉素;

  ③四环素+甲硝唑+铋盐。

  二、泻药和止泻药

  (一)泻药

  (1)容积性泻药(渗透性泻药):

  包括硫酸镁、硫酸钠、乳果糖。

  作用原理:这类物质在肠道里不被吸收,使得肠腔里的渗透压比较高,于肠腔中聚集大量的水分,导致泻下作用。

  (2)刺激性泻药:

  包括酚酞、比沙可啶、蒽醌类(大黄、潘泻叶)

  酚酞 口服后在肠道与碱性肠液形成可溶性钠盐,促进结肠蠕动。服药后6~8小时排出软便,作用温和,适用于慢性便秘。偶有过敏性反应,如肠炎、皮炎及出血倾向等。

  (3)润滑性泻药:

  主要是一些油脂类的成分包括液状石蜡、甘油;

  这类物质在肠道里不被吸收,主要是润滑肠壁。润滑肠壁可以软化肠内融物,起到润滑性的泻下作用。

  液状石蜡 为矿物油,肠道不吸收,产生润滑肠壁和软化粪便的作用,使粪便易于排出。适用于老人和儿童便秘,久用妨碍钙、磷吸收。

  (二)止泻药

  主要的药物:地芬诺酯

  作用:提高肠肌张力,抑制肠道蠕动,产生止泻作用。

  应用:主要是用在急慢性功能性的腹泻。

  不良反应:本品为人工合成品,是哌替啶衍生物,不良反应少,大剂量长期服用可产生成瘾性。

  胃肠动力药(总结)

  

  第二十五节 呼吸系统药

  

  

  一、平喘药

  如图:支气管哮喘和平喘药的作用环节——

  

  (一)支气管平滑肌松弛药

  【机制】

  

  1.β肾上腺素受体激动药

  【临床应用】

  (1)非选择性β受体激动药:

  药物:肾上腺素,麻黄碱,异丙肾上腺素(喘息定)。

  特点:作用迅速、强大而短暂,不良反应多(心脏兴奋)。

  肾上腺素——皮下注射用于哮喘急性发作;

  麻黄碱——作用缓慢、温和、持久;口服用于轻症及预防发作;

  异丙肾上腺素——吸入控制哮喘急性发作;

  (2)选择性β2受体激动药:

  沙丁胺醇(舒喘灵)、特布他林、沙美特罗、克仑特罗。

  选择性地兴奋β2受体,引起支气管扩张,平喘作用与异丙肾上腺素相近。

  2.茶碱类

  氨茶碱

  胆茶碱

  丙羟茶碱

  二羟丙茶碱

  茶碱缓释剂

  【临床应用】

  能松弛支气管平滑肌;

  强心;

  利尿;

  中枢兴奋

  氨茶碱

  主要用于各种哮喘及急性心功能不全。

  本品因碱性较强,口服可致恶心、呕吐,饭后服可减轻刺激性。静注太快或剂量过大,可致心悸、心律失常、惊厥和血压急降等,甚至死亡。

  3.抗胆碱药(M1-受体阻断剂)——异丙托溴铵

  ﹥ 对支气管平滑肌选择性较高;

  ﹥ 对心血管系统的作用不明显,对痰液分泌和痰液粘稠度无明显影响;

  ﹥ 对伴有迷走神经功能亢进的哮喘和喘息性支气管炎患者疗效较好;

  ﹥ 常以吸入给药,作用快而持久,维持4小时,不良反应较少。

  ﹥ β2受体激动药的替代药。

  (二)抗炎平喘药—糖皮质激素

  糖皮质激素的平喘作用与抑制T细胞、减少炎性介质释放、抑制变态反应等有关。

  具有极强的抗哮喘作用,对顽固性哮喘或哮喘持续状态的危重患者应用糖皮质激素,可迅速控制症状。

  口服给药因其不良反应较多,不宜长期用药,仅用于其他药物无效的哮喘持续状态和重症哮喘。

  现临床上多数患者采用吸入给药。

  代表药:倍氯米松

  ①是地塞米松的同系药物,抗炎作用是地塞米松的500倍;

  ②气雾吸入直接作用于气道发挥平喘作用;

  ③肺内吸入后,迅速被灭活,几无全身性副作用;

  ④主要不良反应是鹅口疮和声音嘶哑;

  ⑤主要用于糖皮质激素依赖性哮喘患者。

  (三)抗过敏平喘药——色甘酸钠

  1.作用特点:过敏递质阻释剂

  在接触抗原前7~10天给药,可预防哮喘发作,抑制致敏介质的释放,避免引起支气管痉挛。但无直接扩张支气管平滑肌作用

  2.临床应用

  (1)仅用于预防哮喘发作,对正在发作的哮喘无效。

  (2)其他过敏性疾病:过敏性鼻炎、胃肠道过敏性疾病。

  3.不良反应和药疗监护须知

  口服无效,只能喷雾吸入。少数病人吸入引起咽痒、呛咳,甚至诱发哮喘。与少量异丙肾上腺素同时吸入可预防。

  酮替芬(噻哌酮)

  作用:与色甘酸相同,抑制炎症介质释放;

  机制:新型H1-受体阻断药,抑制过敏介质释放

  特点:平喘作用时间长,中枢作用时间短(镇静催眠作用弱)。

  应用:预防哮喘发作,疗效优于色甘酸钠,对儿童哮喘的疗效优于成人。

  二、祛痰药

  1.氯化铵——恶心性祛痰药;

  本药口服后刺激胃黏膜,反射地兴奋迷走神经,引起恶心,使支气管腺分泌增加,黏痰变稀,易于咳出。祛痰作用较弱,较少单用,常与其他药物合用。

  溃疡、严重肝肾功能障碍者禁用。

  同类药物还有碘化钾、愈创木酚甘油

  2.乙酰半胱氨酸(痰易净,易咳净)

  ——痰液溶解药

  该药结构中的巯基(-SH)能与黏蛋白二硫键(-S-S-)结合,使黏蛋白分子裂解,降低痰的黏性,易于咳出。

  本药为强还原剂,避免与氧化剂合用,以防降低疗效。

  3.氨溴索——粘液调节药

  具有黏液排出促进作用及溶解分泌物的特性。

  应用本品治疗时,患者黏液的分泌可恢复至正常状况,咳嗽及痰量通常显著减少,呼吸道黏膜上的表面活性物质因而能发挥其正常的保护功能。

  【临床应用】适用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性呼吸系统疾病

  三、镇咳药

  作用于咳嗽反射的中枢或外周部位,抑制咳嗽反射的药物

  

  (一)中枢性镇咳药

  1.可待因

  抑制延髓咳嗽中枢,镇咳作用为吗啡的1/4,镇咳剂量不抑制呼吸。

  因抑制咳嗽反射,使痰不易咳出,故本药适用于无痰剧烈干咳,对胸膜炎干咳伴胸痛者尤为适用,多痰者禁用。反复应用易成瘾,应控制使用。

  2.右美沙芬

  直接抑制延髓的咳嗽中枢;

  无镇痛、成瘾和便秘,治疗量不抑制呼吸;

  适用无痰干咳;

  抗胆碱作用:引起有头晕、嗜睡、恶心等副作用;青光眼禁用。

  3.喷托维林(维静宁、咳必清)

  抑制咳嗽中枢,兼有局部麻醉作用;

  无成瘾性和呼吸抑制;

  适用于急性上呼吸道感染引起的无痰干咳和百日咳;青光眼禁用 。

  (二)外周性镇咳药

  苯佐那酯(退嗽)

  为局麻药可卡因的衍生物,有较强的局部麻醉作用。对肺脏牵张感受器有选择性抑制作用,阻断迷走神经反射,抑制咳嗽的冲动传入而镇咳。用于抑制干咳和阵咳。

  【例题】不能控制哮喘急性发作的药物是

  A.肾上腺素

  B.色甘酸钠

  C.异丙肾上腺素

  D.氨茶碱

  E.沙丁胺醇

  【正确答案】B

  【例题】沙丁胺醇的特点不包括以下哪一项

  A.对β2受体的选择性比异丙肾上腺素高

  B.心脏反应比异丙肾上腺素轻微

  C.可收缩支气管粘膜血管

  D.用于治疗支气管哮喘

  E.可气雾吸入给药

  【正确答案】C

  第二十六节 抗组胺药

  考情分析

  

  一、组胺及组胺受体

  组胺广泛存在于全身组织的肥大细胞及循环的嗜碱性粒细胞中,而以心肌、皮肤、胃肠道和肺脏的含量为多。

  组胺在生理功能调节、炎症和变态反应等病理过程中均有重要作用,是体内非常重要的自体活性物质。

  

  二、H1受体阻断剂

  

  【药理作用临床应用】

  1.抗外周组胺H1效应→变态反应性疾病

  用于防治因组胺释放所致的荨麻疹、变应性鼻炎,可减轻鼻痒、喷嚏、流涕、流泪等症状,对鼻阻力影响较弱。对昆虫咬伤,药物性和接触皮肤炎及其他疾病所致的瘙痒、水肿也有较强的抑制作用。

  2.抗胆碱作用——抗晕止吐

  中枢抗胆碱作用表现为镇静、镇吐、抗晕动病,如苯海拉明,异丙嗪,氯苯丁嗪、美克洛嗪;

  外周性抗胆碱作用可引起阿托品样不良反应。

  3.中枢作用——镇静催眠

  第一代:苯海拉明,异丙嗪;

  【不良反应】

  常见头晕、嗜睡、乏力,驾驶员和高空作业者工作时间不宜使用。

  还可引起视物模糊、便秘、尿潴留等。其他还有胃肠道反应、恶心、呕吐、腹泻等。局部外敷可致接触性皮炎。偶见兴奋失眠、烦躁不安。孕妇忌用。

  抗过敏药

  H1受体阻断药, 苯海拉明是代表;

  皮肤粘膜过敏症,选用此药可纠正;

  治疗失眠和止吐,作用较强正对路;

  不良反应比较少,口干嗜睡常见到。

  第二十七节 作用于子宫平滑肌的药物

  考情分析

  

  一、子宫平滑肌兴奋药

  

  1.缩宫素

  

  注:雌激素可增强子宫肌对缩宫素的敏感性,使作用增强。

  2.麦角生物碱(麦角新碱、麦角胺、麦角毒)

  

  

  二、子宫平滑肌松弛药

  

  第二十八节 肾上腺皮质激素类药

  考情分析

  

  

  一、糖皮质激素

  【药动学】

  吸收:口服、注射均可吸收,亦可从皮肤、黏膜吸收

  分布:入血后90%与血浆蛋白及皮质激素转运蛋白结合,肝肾功能障碍时,血浆蛋白和皮质激素转运蛋白减少,结合型药物减少,游离型药物增多,药效增强。

  雌激素可使皮质激素转运蛋白合成增加,使游离型药物减少,药效减弱。

  代谢:经肝脏转化,可的松与泼尼松等第11位碳原子(C11)上的氧,在肝中转化为羟基,生成氢化可的松和泼尼松龙方有活性,因此,严重肝功能不全的患者只宜用氢化可的松或泼尼松龙。

  排泄:肾脏排泄,肝肾功能不良时,半衰期延长。

  苯巴比妥、苯妥英钠和利福平等肝药酶诱导剂与皮质激素合用时,则加快其分解,故需增加用量。

  【常用药物】——了解内容

  

  【药理作用】

  (1)抗炎作用

  特点:

  1)对各种原因引起的炎症都有效

  2)对炎症各期都有效

  3)抗炎不抗菌

  应用:

  1)急性炎症(早期):减少渗出,缓解红/肿/热/痛。

  2)慢性炎症(晚期):减轻疤痕和粘连。

  抗炎作用机理——基因效应

  1)抑制炎症相关因子的基因转录;

  如:PG↓、白三烯(LTS)↓、NO↓、

  缓激肽↓、炎性细胞因子↓

  2)促进抗炎因子的基因表达;

  如:脂皮素↑

  3)抑制炎症相关受体基因的表达;

  (2)对免疫系统的抑制作用机制:

  ☆ 阻碍淋巴母细胞转化,破坏淋巴细胞。

  ☆ 大剂量抑制B细胞转化为浆细胞过程,使抗体生成减少,抑制补体参与抗原抗体反应。

  ☆ 小剂量抑制细胞免疫,大剂量抑制体液免疫

  (3)抗毒作用

  不能中和细菌毒素,但可提高机体对内毒素的耐受力,缓解毒血症状;

  ◆ 减少内热源的产生,降低体温调定点对内热源的敏感性,可迅速退热;

  ◆ 稳定溶酶体膜,减少心肌抑制因子的形成;

  (4)对血液和造血系统的影响

  增加红细胞、血小板、中性粒细胞的数量(中性粒数量增加,但功能下降)

  减少血液中淋巴细胞、嗜酸、碱性粒细胞的数量

  也能增加血红蛋白、纤维蛋白原含量和缩短凝血时间。

  (5)抗休克作用

  √维持糖皮质激素对儿茶酚胺的“允许作用”

  √减少NO过量生成

  √升高血糖

  √抑制免疫反应与炎症

  (6)中枢作用

  提高中枢神经系统的兴奋性,出现欣快、激动、失眠等,偶可诱发精神失常,大剂量有时可致儿童惊厥或癫痫样发作。

  (7)糖皮质激素非基因介导的效应

  1.抗过敏

  2.负反馈调节

  【临床应用】

  1.替代疗法 治疗急性或慢性肾上腺皮质功能减退症、脑垂体功能减退症以及作为肾上腺次全切除术后的补充。

  2.急性严重感染 短用、先停、合用足量敏感的抗生素、病毒和真菌感染一般不用。

  3.自身免疫性疾病和过敏性疾病 主要利用抑制免疫作用使症状缓解。如自身免疫性疾病、过敏性疾病、脏器移植后的排斥反应和支气管哮喘。

  4.解除炎症症状及抑制瘢痕形成 早期应用糖皮质激素可防止或减轻脑膜、胸膜、腹膜、心包、关节以及眼部等重要器官的炎症损害;炎症后期可抑制粘连、阻塞,改善瘢痕过度形成造成的功能障碍。

  5.血液病 可用于急性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤等,停药后易复发。

  6.皮肤病 如接触性皮炎、湿疹、银屑病、神经性皮炎等。

  【不良反应】

  1.持续超生理剂量使用引起的不良反应:

  医源性肾上腺皮质功能亢进(柯兴氏症)——

  ※ 诱发和加重感染;

  ※ 诱发和加重溃疡;

  ※ 诱发和加重胰腺炎和脂肪肝;

  ※ 骨质疏松骨坏死;

  ※ 抑制创口愈合,影响生长发育;

  ※ 其它:诱发和加重精神病、癫痫、糖尿病、高血压、升高眼内压引起青光眼、白内障(儿童更易发生)、致畸。

  ※ 柯兴氏综合征:

  满月脸、水牛背、腹部肥胖、四肢消瘦;

  皮肤菲薄、易于感染、不易愈合;

  高血压、高血糖、低血钾;

  食欲增加、消化性溃疡;

  负氮平衡、骨质疏松、骨坏死;

  致欣快、失眠、诱发精神症状、癫痫;

  2.停药反应:

  ※ 医源性肾上腺皮质不全

  ※ 反跳现象

  ※ 医源性肾上腺皮质不全

  ——长时间大剂量使用糖皮质激素导致肾上腺皮质萎缩的现象。

  表现:恶心、呕吐、食欲不振、肌无力、低血糖、低血压等;

  防治:

  ①逐渐减量、不可骤然停药;

  ②每日维持量或采用隔日疗法;

  ③停药后如遇应激情况应及时给与足量GCS。

  ※ 反跳现象

  (1)长期用药因减量太快或骤燃停药所致原病复发或加重的现象称为 “反跳现象”。

  (2)长期用药因减量太快或骤燃停药时有些病人出现原来疾病没有的症状,如肌痛,肌强直、关节痛、疲乏无力、情绪消沉、发热等,称为 “停药症状”。

  【禁忌征】

  (1)抗菌药物不能控制的病毒、真菌等感染、活动性结核病

  (2)骨质疏松症、骨折或创伤修复期

  (3)高血压、糖尿病及心或肾功能不全者

  (4)妊娠早期及产褥期

  (5)有癫痫病、精神病史者

  【用法与用量】

  大剂量冲击疗法

  · 适用于急性、重度、危及生命的疾病的抢救

  一般剂量长期疗法

  · 多用于结缔组织病和肾病综合征等

  小剂量替代疗法

  · 肾上腺皮质功能全腺垂体功能减退

  糖皮质激素

  激素复杂但易记,

  密码54321,

  一进一退五诱发,

  四种给法要熟悉。

  注——

  5:五抗(抗炎,抗毒,抗休克,抗免疫,抗血液5疾病。)

  4:四大代谢(蛋白,脂肪,糖,水盐)

  3:三大系统(神经,消化,循环)

  2:两类组织(肌肉,骨)

  1:一个负反馈(肾上腺皮质反馈轴)

  一进:医原性肾上腺皮质功能亢进。 一退:肾上腺皮质功能减退。

  五诱发:诱发加重感染,诱发溃疡、糖尿病、精神病、HBP。

  四种给药法:1.小剂量代替;2.一般剂量长程;

  3.大剂量突击疗法;4.隔日疗法。

  二、盐皮质激素

  包括:醛固酮, Ⅱ-去氧皮质酮及皮质酮

  作用:排K+、留Na+,潴水

  【应用】

  替代疗法:慢性肾上腺皮质功能减退症

  (阿狄森病)

  【不良反应】

  水钠潴留、低钾血症、高血压、心脏扩大等

  三、促皮质素

  促皮质素(corticotropin)全名是促肾上腺皮质激素(ACTH),为垂体前叶嗜碱细胞合成并分泌。其合成与分泌受下丘脑促皮质素释放激素(CRH)的调节,对维持机体肾上腺正常形态和功能有重要作用。

  ACTH的主要功能是促进肾上腺皮质分泌糖皮质激素,其中以氢化可的松为主,其作用需要依赖肾上腺皮质功能完好。ACTH只能注射使用,但显效慢,不适用于急救。临床上主要用于诊断脑垂体一肾上腺皮质功能水平,以及长期皮质激素治疗后的撤停,以防肾上腺皮质功能不全。

  【例题】糖皮质激素用于治疗急性严重感染的主要目的是

  A.增强机体抵抗力

  B.增强机体应激性

  C.减轻炎症反应

  D.减轻后遗症

  E.缓解症状帮助病人度过危险期

  【正确答案】E

  【例题】下列哪一项不属于糖皮质激素禁忌证

  A.曾患严重精神病

  B.活动性消化性溃疡,新近胃肠吻合术

  C.非特异性角膜炎

  D.创伤修复期、骨折

  E.严重高血压、糖尿病

  【正确答案】C

  【例题】中毒性休克需用糖皮质激素治疗应采用下列哪种方式

  A.大剂量肌肉注射

  B.小剂量反复静脉点滴给药

  C.大剂量突击静脉给药

  D.一次负荷量肌肉注射给药,然后静脉点滴维持给药

  E.小剂量快速静脉注射

  【正确答案】C

  【例题】糖皮质激素类药不具有的作用是

  A.抗炎

  B.抗菌

  C.兴奋中枢

  D.免疫抑制

  E.抗休克

  【正确答案】B

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