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专业知识讲义七
发布时间:2017-01-12 10:58:38 分类:

  第二十九节 性激素和避孕药

  考情分析

  

  一、性激素类药

  (一)雌激素类药

  

  【药理作用】

  (1)促进女性第二性征的发育和性器官的成熟。参与月经周期形成,提高子宫平滑肌对催产素的敏感性。

  (2)小剂量雌激素,有促进性腺激素释放、促进乳腺导管和腺泡生长发育的作用;大剂量雌激素则有抑制促性腺激素作用、抑制催乳素作用、抑制排卵以及对抗雄激素的作用。

  (3)代谢方面,有促进水钠潴留、骨钙沉积,弱的同化代谢,提高高密度脂蛋白,降低低密度脂蛋白水平,降低糖耐量等作用。

  (4)增加血凝度:在应用较高含量的雌激素避孕药丸时有增加血栓发生的可能性,低含量雌激素避孕丸则不会发生。

  【临床应用】

  1.补充女性激素分泌不足

  2.绝经期综合征

  3.避孕

  4.绝经后5年以上晚期乳腺癌

  5.其他 老年性骨质疏松/痤疮(粉刺) /放射线引起的白细胞降低症/对老年人有学习记忆增强作用和延缓阿尔茨海默病发展的作用。

  (二)抗雌激素类药

  1.他莫昔芬

  为雌二醇竞争性拮抗剂,能与乳腺细胞的雌激素受体结合,用于绝经期后呈进行性发展的乳癌的治疗。

  2.雷洛昔芬

  为选择性雌激素受体调节剂,主要用于抗骨质疏松。

  3..氯米芬

  →竞争垂体前叶雌激素受体,阻止负反馈调制,诱发排卵。

  →用于不孕、闭经和功能性子宫出血等,

  →晚期乳癌。

  (三)雄激素类药

  睾酮

  天然雄激素为睾酮。临床应用的系人工合成的睾酮及其衍生物,如甲睾酮、丙酸睾酮及苯乙酸睾酮等。

  【用途】

  (1)促进男性生殖系统发育,维持功能

  (2)促进蛋白质合成(同化作用):增加肌肉力量,同时减少蛋白质的分解,减少尿素的生成,造成正氮平衡。伴有水、盐潴留。皮肤变厚、变黑。

  (3)钙、磷潴留,促进骨质形成的作用。

  (4)兴奋骨髓造血功能:刺激红细胞生成,用于贫血、再障等。

  (5)大剂量雄激素可对抗雌激素

  (6)促进免疫球蛋白合成,增强机体免疫功能和抗感染能力。

  【临床应用】

  (1)补充不足:

  (2)功能性子宫出血:

  (3)绝经期综合征及子宫肌瘤:。

  (4)迁移性乳腺癌和卵巢癌:

  (5)用于贫血、再生障碍性贫血、手术后或各种长期消耗性慢性疾病以及老年性骨质疏松等。

  (四)同化激素

  同化激素主要有苯丙酸诺龙、诺龙(癸酸诺龙)、美雄酮、司坦唑醇和羟甲烯龙等。本类药物可以增加蛋白合成,促进肌肉发育,增加食欲,带来舒适感。

  主要用于蛋白质吸收和合成不足,或分解亢进、损失过多的慢性衰弱和消耗性疾病患者,服用时应增加食用蛋白质。

  注:孕激素由于大纲不要求,故忽略未讲。

  二、避孕药

  避孕药是阻碍受孕或防止妊娠的药物。女用避孕药主要由雌激素和孕激素配伍组成,可分为口服剂、注射剂及缓释剂三类,其中最常用的是短效口服复方甾体避孕药。

  【避孕机制】

  (1)抑制排卵

  (2)改变宫颈粘液性质

  (3)改变子宫内膜结构,使之不利于受精卵着床

  (4)改变输卵管功能

  【不良反应及注意事项】

  可有类早孕反应、突破性出血、经量减少、凝血功能加强,吸烟者可能增加血栓栓塞性疾病发生率。少数人可产生面部黄褐斑等。

  A型题

  有同化作用的性激素是

  A.安宫黄体酮

  B.去氧皮质酮

  C.苯丙酸诺龙

  D.已烯雌酚

  E.炔诺酮

  【正确答案】C

  治疗再生障碍性贫血可用

  A.雌激素类药

  B.雄激素类药

  C.同化激素类药

  D.孕激素类药

  E.盐皮质激素类药

  【正确答案】B

  第三十节 甲状腺激素和抗甲状腺药

  考情分析

  

  一、甲状腺激素

  ★甲状腺素(T4)

  ★三碘甲腺原氨酸(T3)

  【药理作用】

  1)促进代谢。

  2)促进生长发育。

  3)神经系统:促进正常功能,提高神经兴奋性。

  4)心脏:有类似肾上腺素的作用,使心率加快、血压上升、心排出量和心脏耗氧量增加等。有产生心房颤动等心律失常的倾向。

  【临床应用】

  1)甲状腺功能减退

  2)呆小病:尽早诊治,发育仍可正常。否则即使躯体能发育正常,智力仍然低下。

  3)粘液性水肿:服甲状腺片由小量开始,逐渐增至足量。一般能消除浮肿等症状。对黏液性水肿昏迷者,可立即静注左旋甲状腺素钠盐或左旋三碘甲腺原氨酸,6~8h一次,待患者清醒后改口服。

  4)单纯性甲状腺肿:缺碘者应补碘。无明显原因者可给予适量甲状腺片,以补充内源性T3、T4不足,并可抑制TSH的过多分泌,缓解甲状腺组织增生肥大。

  

  【不良反应】

  过量时类似甲亢,植物神经系统功能亢进,心血管系统功能亢进;

  注意:在老年及心脏病患者可诱发心绞痛,心力衰竭或心律失常。此时须停药,用β受体阻断剂对抗。

  二、抗甲状腺药

  1.硫脲类

  2.碘化物

  3.放射性碘

  4.β肾上腺素受体阻断药

  1.硫脲类

  

  【药理作用】

  1.抑制过氧化物酶,抑制甲状腺激素合成

  注:不影响释放;

  对已合成的T3、T4无影响;

  显效慢。

  2.丙硫氧嘧啶抑制外周组织的T4转化为T3;

  3.硫脲类药物有免疫抑制作用,能轻度抑制免疫球蛋白的生成,使血循环中甲状腺刺激性免疫球蛋白(TSI)含量下降。

  【临床应用】

  (1)甲亢内科治疗

  (2)甲亢术前准备:

  优点:术前给予硫脲类,使甲状腺功能恢复或接近正常,可减少麻醉和术后并发症,防止术后发生甲状腺危象。

  缺点:可导致甲状腺肥大,不利于手术;

  对抗措施:术前2周,同时合用大剂量碘,可使腺体缩小,变硬,减少手术中出血。

  (3)甲状腺危象:大剂量碘剂抑制甲状腺激素释放,硫脲类抑制激素合成,宜用丙硫氧嘧啶。

  【不良反应】

  √ 常见:白细胞减少;

  √ 严重:粒细胞缺乏。

  √ 皮疹、头痛、眩晕、淋巴结肿大、药热、关节痛等也比较常见。

  √ 尚有黄疸和中毒性肝炎,故久服者应定期检查血象及肝功能。

  √ 本类药物慎用于孕妇,禁用于乳母。

  2.碘及碘化物

  【药物】Ⅰ:复方碘溶液(卢戈氏液)

  碘化钾

  碘化钠

  Ⅱ:放射性碘——Ⅰ131

  Ⅰ:复方碘溶液(卢戈氏液)、碘化钾、碘化钠

  【药理作用】

  (1)小剂量:最为甲状腺激素合成的原料,用于治疗单纯性甲状腺肿;

  (2)大剂量:抗甲状腺作用,用于甲亢危象和甲状腺手术之前

  注:短时间应用:1~2天显效,2周达最大效应,继续用药甲亢可复发或加剧!

  ①抑制蛋白水解酶,从而抑制甲状腺激素的释放(主要机制);

  ②抑制过氧化物酶,从而抑制甲状腺激素的合成;

  ③抑制TSH使甲状腺增生的作用,使甲状腺变小、变硬,便于手术。

  Ⅱ:放射性碘——Ⅰ131

  【药理作用】Ⅰ131被甲状腺摄取后,放出β粒子,射程约2mm,对甲状腺细胞有细胞毒性作用,而对周围组织损伤很少。因此其作用类似于手术切除部分甲状腺(不流血的手术!)。

  【临床应用】

  ①不适合手术的甲状腺功能亢进者,或手术后复发及硫脲类无效或过敏的甲亢者;

  ②还可用于甲状腺摄碘功能测定。

  【不良反应】甲减!

  3.β-受体阻断药

  【药物】普萘洛尔、美托洛尔

  【药理作用】——对症!

  ①控制甲状腺功能亢进者的交感肾上腺系统兴奋症状:心动过速、心律失常、颤抖、焦虑、激动等,也能适当减少甲状腺激素的分泌。

  ②普萘洛尔、阿普洛尔、阿替洛尔和美托洛尔等尚能抑制5'脱碘酶,减少T4转化成T3。

  【例题】

  硫脲类药物的基本作用是

  A.抑制碘泵

  B.抑制Na+-K+泵

  C.抑制甲状腺过氧化物酶

  D.抑制甲状腺蛋白水解酶

  E.阻断甲状腺激素受体

  【正确答案】C

  【例题】大剂量碘产生抗甲状腺作用的主要原因是

  A.抑制甲状腺激素的合成

  B.使腺泡上皮破坏、萎缩

  C.抑制免疫球蛋白的生成

  D.抑制甲状腺素的释放

  E.抑制碘泵

  【正确答案】D

  【例题】丙硫氧嘧啶治疗甲亢的严重不良反应是

  A.瘙痒

  B.药疹

  C.粒细胞缺乏

  D.关节痛

  E.咽痛、喉水肿

  【正确答案】C

  第三十一节 胰岛素及口服降糖药

  考情分析

  

  一、胰岛素及其类似物

  1.胰岛素及其类似物

  【药理作用】

  ∽降血糖;

  ∽促进K+进入细胞内;

  胰岛素的降糖机制(对物质代谢的作用)

  

  低血糖反应的防治——

  发生:胰岛素剂量过大、未按时进餐、肝肾功能不全、升血糖反应有缺陷者。

  早期症状表现:

  短效制剂——饥饿感、心跳加快、出汗、焦虑、震颤等,严重者引起昏迷、惊厥及休克,甚至脑损伤及死亡;

  长效胰岛素——以头痛和精神、运动障碍为主要表现。

  预防及缓解措施:应教会病人熟知反应症状,以便及早发现和进餐,或饮用糖水等。

  抢救:严重者应立即静脉注射50%葡萄糖。

  【类别特点】

  1.超短效:

  品种:门冬胰岛素;赖脯氨酸胰岛素。

  作用:替代餐时胰岛素;

  缺点:用药后10分钟必须进食,否则会出现低血糖;

  2.短效:

  品种:一般常用胰岛素,属目前最常用剂型。

  作用:替代餐时胰岛素,餐前半小时注射;

  缺点:餐前30min不易把握,血糖波动大;

  3.中效能胰岛素:

  品种:低精蛋白锌胰岛素。

  作用:替代基础胰岛素,睡前给药。

  缺点:有峰值而易产生夜间低血糖,需睡前加餐;

  4.长效胰岛素:

  品种:精蛋白锌胰岛素。

  作用:替代基础胰岛素,可减少注射次数。

  缺点:单独使用不稳定,临床应用较少。

  5.超长效胰岛素:

  品种:甘精胰岛素。

  作用:替代基础胰岛素,长效、平稳、无峰值,是胰岛素制剂中替代基础胰岛素最好的一种。

  6.预混胰岛素:

  品种:诺和灵、诺和灵50R、优泌林。

  作用:长效+短效,使用方便,可减少注射次数。

  缺点:不良反应多,必须配合更为固定的生活方式,否则易出现低血糖。

  【临床应用】

  1.糖尿病

  ①对1型糖尿病是惟一有效的药物,首选;

  ②经饮食和口服降糖药物治疗无效的2型糖尿病;

  ③发生各种急性或严重并发症(如酮症酸血症、高渗性昏迷或乳酸酸中毒)的糖尿病;

  ④有合并症:如重度感染、高热、妊娠、分娩及大手术等的糖尿病。

  2.其他

  (1)高钾血症:由于胰岛素及葡萄糖进入细胞转变为糖原时,可将K+带入细胞,故可将胰岛素加入葡萄糖液内静脉滴注治疗高钾血症。

  (2)纠正细胞内缺钾:合用葡萄糖、胰岛素和氯化钾液(GIK极化液)静脉滴注,促进K+进入细胞。用于心肌梗死早期,可防治心肌病变时的心律失常,减少死亡率。

  【不良反应】

  ﹥ 低血糖症:为最常见的不良反应;

  ﹥ 耐受性(胰岛素抵抗);

  ﹥ 变态反应:荨麻疹、血管神经性水肿、极个别可见过敏性休克;

  ﹥ 注射局部有红肿、硬结、脂肪萎缩。

  二、口服降糖药

  (一)磺酰脲类

  第一代:甲苯磺丁脲(甲糖宁,D-860。1954年)

  氯磺丙脲(P-607)

  第二代:格列本脲(优降糖)

  格列喹酮(糖适平)

  格列吡嗪(吡磺环己脲,美吡达)

  格列齐特(甲磺吡脲,达美康)

  格列波脲(克糖利)

  第三代:格列美脲

  【作用机制】

  对胰岛功能尚存(≥30%)的病人有效

  作用:——降血糖

  ①刺激胰岛素释放

  ②降低胰岛素的代谢

  ③增强靶细胞对胰岛素的敏感性

  ④增加胰岛素与其受体的结合与及受体的结合能力

  机制:

  药物与磺酰脲类受体结合→阻滞ATP敏感的钾通道→阻止钾外流→细胞膜去极化→电压依赖性钙通道开放→胞外钙内流→触发胞吐作用→胰岛素释放

  【临床应用】

  主要用于单用饮食治疗不能控制的非胰岛素依赖型糖尿病。

  亦有利用其与胰岛素有相加作用,用于对胰岛素有耐受性的患者,可减少胰岛素用量。

  氯磺丙脲可用于尿崩症。

  【不良反应】

  ﹥ 胃肠不适

  ﹥ 皮肤过敏

  ﹥ 嗜睡、眩晕、神经痛

  ﹥ 黄疸和肝损害,氯磺丙脲尤较多见

  ﹥ 白细胞和血小板减少及溶血性贫血

  ﹥ 持久性的低血糖症

  ﹥ 长其应用可能引起甲状腺功能减退

  ﹥ 致畸作用,孕妇禁用

  【药物相互作用】

  水杨酸类、磺胺类、双香豆素类、抗痛风药、乙醇、单胺氧化酶抑制剂、氯霉素、抗真菌药氟康唑、咪康唑、甲氨蝶呤等,与磺酰脲类合用可产生严重的低血糖。

  可能是竞争代谢酶的原因。与血浆蛋白的竞争性结合使游离药物增加也起部分作用。

  降低磺酰脲类药物作用的药物包括:噻嗪类和强利尿药、皮质激素。

  (二)双胍类

  降血糖

  降血脂

  降体重

  【常用药物】

  甲福明(二甲双胍,降糖片)

  苯乙福明(苯乙双胍,降糖灵)

  【药理作用】

  ﹥ 增加肌肉组织(无氧酵解)、脂肪组织、肝细胞等周围组织对中糖的摄取和利用。

  ﹥ 减少葡萄糖等在肠道吸收

  ﹥ 改善胰岛素与其受体的结合和受体后机制,增强胰岛素的作用

  ﹥ 抑制胰高血糖素释放

  【作用特点】

  不依赖胰岛素β细胞功能;

  不引起低血糖;

  对正常人无降糖作用。

  【临床应用】

  ①肥胖的Ⅱ型糖尿病或饮食控制未成功的患者;

  ②轻、中度2型糖尿病:单用;

  ③与胰岛素及/或磺酰脲类合用于中、重度病人。

  【不良反应】

  ①胃肠道反应,口内金属味;

  ②乳酸血症、酮血症:苯乙双胍发生率高(国外停用);

  ③叶酸、维生素B12缺乏:因减少其在肠道内吸收;

  ④苯乙双胍不良反应多,有致盲报道,现少用。

  (三)α-葡萄糖苷酶抑制剂

  【常用药物】

  阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等

  【机制】

  在小肠刷状缘竞争性抑制α-葡萄糖苷酶,从而减少淀粉、糊精、双糖在小肠的吸收,使正常和糖尿患者饭后高血糖降低。

  不刺激胰岛素分泌,故不导致低血糖。

  【临床应用】

  各型糖尿病。可单用于老年患者或餐后明显高血糖患者。通常与口服降糖药或胰岛素合用。

  【不良反应】主要副作用为胃肠道反应。

  碳水化合物在肠道分解和吸收障碍,滞留时间延长,因而导致细菌酵解产气增加,可产生肠道多气、腹痛、腹泻等不良反应。

  用药期间需限制单糖的摄入量。

  (四)噻唑烷二酮类——胰岛素增敏剂

  【常用药物】罗格列酮

  吡格列酮

  曲格列酮

  环格列酮

  恩格列酮

  【药理作用】

  1.降血糖作用:该类药物对胰岛素分泌没有影响,需要有胰岛素存在时,才能产生效应。主要通过增加肌肉及脂肪组织对胰岛素的敏感性而发挥降血糖作用。

  2.纠正脂质代谢紊乱:纠正胰岛素抵抗患者的脂质代谢异常,降低血中非酯化脂肪酸和三酰甘油含量,增加高密度脂蛋白水平。

  【临床应用】

  ﹥ 可单独应用,也可与胰岛素或其他口服降血糖药物合用。

  ﹥ 对尚有一定胰岛功能、以胰岛素抵抗为主的患者和其他降血糖药疗效不佳的2型糖尿病患者,单独使用有效。

  ﹥ 尤其适合于合并高血压、血脂异常的患者应用。

  ﹥ 1型糖尿病、2型糖尿病胰岛严重损害者,单独使用是无效的。

  【例题】

  胰岛功能丧失时,仍具降血糖作用的药物有

  A.苯乙双胍

  B.甲磺丁脲

  C.瑞格列奈

  D.格列本脲

  E.胰高血糖素样肽-1

  【正确答案】A

  【例题】磺酰脲类降血糖作用的主要机制是

  A.促进葡萄糖分解

  B.增强胰岛素的作用

  C.刺激胰岛B细胞释放胰岛素

  D.抑制胰高血糖素分泌

  E.使细胞内cAMP减少

  【正确答案】C

  第三十二节 影响其它代谢的药物

  考情分析

  

  一、影响骨代谢的药物

  骨质疏松症是一种全身代谢性骨病,根据其发病机制,防治骨质疏松的药物可分为:

  ◎抑制骨吸收:雌激素、降钙素、二膦酸盐、依普黄酮;

  ◎刺激骨形成:氟制剂、同化类固醇、甲状旁腺素和生长激素等;

  ◎钙剂、维生素D及其活性代谢物可促进骨的矿化,对抑制骨的吸收、促进骨的形成也起作用。

  (一)双膦酸盐类——阿仑膦酸钠

  【药理作用】

  抑制破骨细胞活性+抑制骨吸收

  【临床应用】

  用于高钙血症、Paget病、骨质疏松症及甲状旁腺功能亢进症等。

  (二)降钙素——鲑鱼降钙素

  【药理作用】

  ①降低破骨细胞活性和数目,直接抑制骨吸收,减慢骨转换,降低血钙;

  ②抑制肾小管对钙、磷重吸收,增加尿钙磷排泄;

  ③抑制疼痛介质释放,阻断其受体,增加β-内啡肽释放,起到周围和中枢性镇痛效果。

  【临床应用】用于Paget病、骨质疏松症、高钙血症及痛性骨病。

  (三)维生素D及其衍生物

  1.维生素D

  促进肠道吸收钙。活性维生素D制剂有1,25-(OH)2D3和1α-OH-D3两种,每天口服小剂量的1,25-(OH)2D3或1α-OH-D3能提高骨密度、降低腰椎骨折率,对于有肠钙吸收不良和骨化三醇合成障碍的骨质疏松患者尤为适用。

  2.骨化三醇

  是维生素D3最重要的活性代谢产物之一,通常在肾内由其前体25-羟基维生素D3(25-HCC)转化而成,作用同维生素D3。

  (四)钙制剂

  钙是人体最基本元素之一,是骨组织的主要成分。一般认为,单独用钙剂对维持与老龄化有关的皮质骨骨量、使其丢失相对减少有一定作用,对减少绝经后松质骨骨量丢失的作用不如雌激素、二膦酸盐,但优于不补钙者。

  (五)雌激素类

  成骨细胞有雌激素受体,雌激素与成骨细胞的雌激素受体结合后促进成骨。雌激素补偿疗法可使绝经期后妇女骨折发生率减少,在骨质明显缺失之前用药效果更加明显。

  二、减肥药

  (1)食欲抑制剂:主要有芬氟拉明和右芬氟拉明,作用于中枢神经系统,减肥效果确实。因有致心肌瓣膜病变的不良反应而少用或不用。同类的制剂还有芬特明、安非拉酮等。

  (2)5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂:中枢神经系统作用药,代表药物是西布曲明。

  (3)脂肪酶抑制剂:使胃肠道脂酶失活而减少甘油三酯在肠道吸收,减少了能量的摄入,如奥利司他,可减少了食物中30%脂肪的吸收,是目前唯一的0TC减肥药。

  第三十三节 化学治疗和免疫调节药理学

  抗微生物药物概论

  考情分析

  

  化学治疗(化疗)——

  是指针对所有病原体的药物治疗,病原体包括微生物、寄生虫、甚至肿瘤细胞。

  

  

  一、抗微生物药的常用术语

  1.抗菌谱:抗菌药物的抗菌范围,包括广谱抗菌药和窄谱抗菌药;

  2.抑菌药:抑制细菌生长繁殖能力的药物为抗菌药;

  3.杀菌药:抑制细菌生长繁殖且有杀灭细菌作用的抗菌药。

  4.抗菌活性:抗菌药物抑制或杀灭微生物的能力;

  评价抗菌活性的指标:最低抑菌浓度(MIC);

  最低杀菌浓度(MBC)。

  5.抗生素后效应(PAE):指细菌与抗生素短暂接触,当抗生素浓度下降,低于MIC或消失后,细菌生长仍受到持续抑制的效应。

  二、抗菌药物的作用机制

  

  

  三、抗菌药物分类——拓展内容

  

  四、细菌耐药性(抗药性)及其产生机制

  ——是指细菌对药物的敏感性下降或消失。

  (一)细菌耐药性种类

  1.固有耐药性:是指细菌对某些抗菌药物的天然不敏感,也称天然耐药性。固有耐药性是由细菌种属特性决定的,如革兰阴性菌具有外膜通透性屏障,决定了这类细菌对多种药物不敏感。

  2.获得耐药性:是指由于细菌DNA的改变导致其获得了耐药性的表型。获得耐药性发生有三种因素。①染色体突变;②质粒介导的耐药性;③转座因子介导的耐药性。

  (二)多药耐药性

  多药耐药性(MDR)是指对一种药物具有耐药性的同时,对其他结构不同,作用靶点不同的抗菌药物也具有耐药性。多药耐药性是导致抗感染药物治疗失败的重要原因之一,2010年出现的“超级细菌”也是多药耐药性的一种。细菌的多药耐药性主要与内酰胺酶的变异有关。

  (三)细菌耐药性产生的机制

  1.产生灭活酶——细菌产生的酶使药物失活

  

  2.菌体内靶位结构的改变

  3.药物不能到达其靶位

  ①降低细菌外膜的通透性,药物不能进入细胞内

  ②加强主动排出系统,降低药物在菌体内浓度

  4.代谢拮抗物形成增多

  五、抗生素的合理应用

  (一)抗菌药临床应用的基本原则

  

  (二)严格掌握抗菌药物预防应用的适应证

  不适当的预防用药可引起病原菌耐药、发生继发感染而难以控制。

  1.内科及儿科预防用药的原则

  (1)用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染,可能有效;如目的在于防止任何细菌入侵,则往往无效。

  (2)预防在一段时间内发生的感染可能有效;长期预防用药,常不能达到目的。

  (3)患者原发疾病可以治愈或缓解者,预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者),预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者,宜严密观察其病情,一旦出现感染征兆时,在送检有关标本作培养同时,首先给予经验治疗。

  (4)通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

  2.外科手术预防用药的原则

  (1)外科手术预防用药目的:预防手术后切口感染,以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

  (2)外科手术预防用药基本原则:根据手术部位或大小是否有污染或污染可能,决定是否用药。

  (三)抗菌药物的联合应用

  1.联合用药的目的:——拓展内容

  ①发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效;

  ②对混合感染或不能做细菌学诊断的病例可扩大抗菌范围;

  ③降低药物的不良反应;

  ④延缓或减少细菌耐药的产生。

  2.联合用药的适应证:

  ①未明病原菌的严重感染;

  ②单一抗菌药不能有效控制的严重感染或混合感染;

  ③长期用药易产生耐药性者;

  ④降低药物毒性;

  ⑤细菌感染所致的脑膜炎和骨髓炎。

  重症感染!混合感染!重要脏器感染!慢性感染!

  备注:特殊人群的用药原则(略)

  第三十四节 喹诺酮类、磺胺类及其他合成抗菌药

  考情分析

  

  一、喹诺酮类

  

  【喹诺酮类药物抗菌作用机制】

  ◇抑制细菌的DNA回旋酶→干扰DNA复制

  ◇对细菌选择性高,不良反应少。(真核细胞不含有DNA回旋酶)

  【喹诺酮类共同特点】

  1.抗菌谱广、杀菌:

  ①尤其对需氧革兰阴性杆菌作用强,包括铜绿假单胞菌在内有强大的杀菌作用(环丙沙星最强);

  ②对部分革兰阳性菌,如金葡菌及产酶金葡菌也有良好抗菌作用(左氧氟沙星最强);

  ③某些品种对结核杆菌、支原体、衣原体及厌氧菌也有作用;

  ④新喹诺酮类抗革兰阳性菌作用增强,特别是对肺炎球菌和葡萄球菌;莫西沙星还具有其他氟喹诺酮类所缺乏的抗厌氧菌活性。

  2.口服吸收良好,体内分布广:

  § 可进入骨、关节;

  § 氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星可进入脑脊液;

  § 血浆蛋白结合率低;

  § t1/2较长;

  § 多数以原型经肾排泄,尿药浓度高;

  § 部分经肝脏代谢后,由肾排出;

  3.不良反应少,耐受性良好:

  (1)消化道反应:常见,恶心、呕吐、食欲减退。氧氟沙星可致伪膜性肠炎。

  (2)中枢神经系统:头痛、眩晕等。不宜用于中枢神经系统病史者,尤其癫痫病史者。

  (3)过敏:皮疹、血管神经性水肿、光敏性皮炎(洛美沙星多见)等。

  (4)所有氟喹诺酮类由于在未成年动物可引起关节病,在儿童中引起关节痛及肿胀,故不应用于青春期前儿童或妊娠期妇女。

  4.适用于敏感病原菌所致感染:

  (1)泌尿生殖道感染:

  如:尿路感染、前列腺炎、宫颈炎;

  环丙沙星和氧氟沙星也可有效治疗淋菌和衣原体感染所致尿道炎和宫颈炎;

  (2)肠道感染:

  可以杀死多种导致腹泻、胃肠炎和细菌性痢疾的细菌;

  也可有效治疗伤寒耐药菌株、其他沙门菌属感染及肠毒性大肠埃希菌引起的旅行性腹泻;

  (3)呼吸道感染:

  环丙沙星和左氧氟沙星可有效治疗结核;

  左氧氟沙星和加替沙星、莫西沙星对衣原体、支原体和军团菌引起的上下呼吸道感染有效;

  (4)其他:

  骨骼系统感染(革兰阴性杆菌骨髓炎、骨关节炎)、 皮肤软组织感染(五官科感染、伤口感染)、化脓性脑膜炎、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属所致的败血症。

  二、常用的喹诺酮类药物

  目前临床应用的喹诺酮类为第三代喹诺酮类药物,抗菌谱广,应用药物种类较多。

  氧氟沙星(氟嗪酸)

  ☆药动学特点:口服吸收快而完全,痰中浓度高;胆汁中浓度约为血药浓度的7倍左右;在脑脊液中浓度高;尿中排出量为本类药物最高;

  ☆抗菌谱特点:高效(为诺氟沙星的3~5倍);

  广谱;

  ☆临床应用特点:用于敏感菌所致各种感染;

  对结核杆菌有效(二线抗结核药)

  ☆不良反应特点:少见且轻;

  左氧氟沙星

  ☆ 为氧氟沙星的左旋异构体,抗菌活性为氧氟沙星2倍(剂量仅为氧氟沙星的1/2);

  ☆ 左氧氟沙星除对临床上常见的革兰阳性和阴性致病菌表现出极强的抗菌活性外,对支原体、衣原体及军团菌也有较强的杀灭作用;

  ☆ 不良反应最低,是目前上市氟喹诺酮类最低者;

  ☆ 用于由敏感细菌引起的中、重度感染,外科手术感染的预防。

  环丙沙星

  ☆抗菌谱广,对革兰阴性杆菌的体外抗菌活性为目前临床应用喹诺酮类中最强者。

  ☆一些对氨基糖苷类、第三代头孢菌素类耐药的细菌对环丙沙星仍敏感。

  ☆铜绿假单胞菌性尿道炎——首选。

  ☆可进入脑脊液,用于流行性脑脊髓膜炎和化脓性胸膜炎,对厌氧菌无效。

  洛美沙星

  ☆氟喹诺酮类口服抗菌药,t1/2长达7h,可每日给药一次;

  ☆体内抗菌活性较氧氟沙星强,但不及氟罗沙星;

  ☆主要用于敏感菌引起的泌尿生殖道、皮肤软组织、呼吸道、眼科感染的治疗,还适用于衣原体感染及结核病的治疗;

  ☆具有光毒性或光敏性(洛美沙星最易发生)。

  氟罗沙星(多氟沙星)

  ☆血药浓度高,维持时间长。每日给药一次即有显著临床疗效。

  ☆体外抗菌活性略低于环丙沙星,但体内抗菌活性强于现有各喹诺酮类。

  ※喹诺酮类要点口诀:

  四代喹类众沙星,抗菌广谱强活性

  泌尿呼吸和肠道,革兰阴性有强效

  【例题】氟喹诺酮类药理学共同特性错误的是

  A.抗菌谱广

  B.与其他抗菌药物间无交叉耐药性

  C.血浆蛋白结合率高

  D.适用于敏感菌所致呼吸道感染、尿路感染、胃肠感染、前列腺炎等

  E.口服易吸收,体内分布广

  【正确答案】C

  二、磺胺类

  磺胺类为人工合成的防治全身性细菌感染的第一类有效的化疗药物。

  分类:

  

  【常用药物及其英文简写】

  *全身应用磺胺类:磺胺异噁唑(SIZ,菌得清)

  磺胺嘧啶(SD,磺胺哒嗪)

  磺胺甲噁唑(SMZ,新诺明)

  磺胺多辛(SDM,周效磺胺)

  *局部应用磺胺类:柳氮磺胺吡啶(水杨酸偶氮磺胺吡啶)

  甲磺灭脓(SML,磺胺米隆)

  磺胺嘧啶银(SD-Ag)

  磺胺醋酰(SA)

  【抗菌谱】抗菌谱广,抑菌。

  1)革兰氏阳性菌:溶血性链球菌、肺炎球菌。

  二菌一体和一虫,外加结核与麻风。

  2)革兰氏阴性菌:脑膜炎球菌、流感杆菌、鼠疫杆菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌等。

  3)沙眼衣原体、放线菌、疟原虫。

  对病毒、立克次体、螺旋体无效。

  SMZ对伤寒杆菌、SML和SD-Ag对绿脓杆菌有效。

  近年来耐药株(如大多数脑膜炎球菌、志贺菌、大肠杆菌)普遍。

  【作用机制】

  对氨苯甲酸(PABA) +蝶啶

  

  【应用】可治疗敏感菌引起的疾病:

  1)流行性脑脊髓膜炎:SD血浆蛋白结合率低,易进入脑脊液。

  2)泌尿道感染:SD、SIZ、SMZ、复方新诺明(SMZ+TMP)在尿中浓度高。

  3)呼吸道感染:复方新诺明。

  4)SD-Ag和SML:烧伤创面感染。

  5)柳氨磺吡啶:口服难吸收,治肠道感染,溃疡性结肠炎。

  6)SA:眼部感染,沙眼、结膜炎、角膜炎。

  7)伤寒:SMZ+TMP(复方新诺明)。

  §)鼠疫:SD+ 链霉素。

  【不良反应】磺胺类药物不良反应较多,且随个体差异而不同。

  1.泌尿道损害:磺胺类可在尿中沉淀形成结晶尿。

  防治:提高尿液pH(同服碳酸氢钠),多饮水,定时查尿。SIZ溶解性较好,不需同服碳酸氢钠;

  SD、SMZ需同服碳酸氢钠(增加溶解度)。

  碱化尿液多饮水,定期检查尿常规。

  2.急性溶血性贫血:先天性6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏患者引起。

  3.造血系统毒性:如粒细胞缺乏症,严重者可因骨髓抑制而出现粒细胞缺乏,血小板减少症,甚至再生障碍性贫血。

  4.过敏反应:药热、红斑、荨麻疹、疱疹、紫癜、剥脱性皮炎、光敏性皮炎等,亦可引起血清病样过敏。磺胺药之间交叉过敏。

  5.新生儿、特别是早产儿引起黄疸,甚至出现脑核性黄疸。新生儿、孕妇及哺乳期妇女不应使用。

  原因:磺胺类与血浆清蛋白竞争结合,置换出胆红素,可导致游离胆红素增加,并沉积于基底神经节和下丘脑核团。

  【例题】治疗流行性脑脊髓膜炎首选:

  A.磺胺甲噁唑

  B.磺胺嘧啶

  C.磺胺异噁唑

  D.甲氧苄啶

  E.甲磺米隆

  【正确答案】B

  【例题】磺胺异噁唑可用于治疗泌尿系感染是因为

  A.作用时间短

  B.肝脏乙酰化率高

  C.尿中原形药物浓度高

  D.在尿中不易析出结晶

  E.抗菌活性强

  【正确答案】D

  三、其他人工合成抗菌药物

  (一)甲氧苄啶

  (二)硝基呋喃类

  (一)甲氧苄啶(TMP)又称抗菌增效剂。

  【抗菌作用】抗菌谱与SMZ相似,但抗菌活力较SMZ强20~100倍。但单用易产生耐药。

  【作用机制】抑制细菌二氢叶酸还原酶,与磺胺类合用,可双重阻断四氢叶酸合成。

  也可增强多种抗生素的抗菌作用,如四环素、庆大霉素。

  【临床应用】

  常用复方:复方新诺明:TMP+SMZ(1:5);

  双嘧啶片:TMP+SD(1:10)。

  【不良反应】TMP毒性较小。可引起恶心、过敏性皮疹等。

  (二)硝基呋喃类——呋喃妥因(呋喃坦啶)

  【抗菌作用】

  →抑菌剂,多数大肠杆菌、肠球菌对其敏感。

  →血药浓度很低,不适用于全身感染的治疗,临床主要用于敏感细菌所致的泌尿道感染。

  呋喃唑酮(痢特灵)

  【抗菌作用】

  →口服吸收少,肠内浓度高。

  →主要用于细菌性痢疾和旅游者腹泻;

  →也可用于伤寒、霍乱等。

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