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专业知识讲义八
发布时间:2017-01-12 10:59:40 分类:

  第三十五节 β-内酰胺类抗生素

  考情分析

  

  β-内酰胺类抗生素的共性

  β-内酰胺类抗生素的化学结构中均有β-内酰胺环,主要包括青霉素类和头孢菌素类。

  感性认识——

  青霉素基本结构——母核:6-氨基青霉素烷酸(6-APA)

  

  头孢菌素类基本结构——母核:7-氨基头孢烷酸(7-ACA)

  

  【抗菌机制】

  

  一、青霉素类

  

  (一)天然青霉素——青霉素G(苄青霉素)

  【体内过程】

  1.不耐酸,不宜口服。室温下粉剂稳定,水溶液不稳定;

  2.肌注吸收完全,15~30min达峰浓度;

  3.不易透过血脑屏障,但脑膜发炎时,血脑屏障的通透性增加,青霉素透入脑脊液的量可提高,能达到有效浓度;

  4.99%以原形经肾小管主动分泌,而经尿排泄,可被丙磺舒竞争性抑制;

  5.青霉素的抗菌后效应时间为6~12h(短);混悬剂可延长作用时间。

  【抗菌谱】

  革兰阳性球菌

  革兰阳性杆菌

  革兰阴性球菌

  螺旋体

  注意:对G-杆菌无效

  繁殖期杀菌药

  对人类细胞无效

  1)G+球菌——溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肺炎双球菌、不产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和厌氧的阳性球菌。

  2)G-球菌——脑膜炎奈瑟球菌、淋病奈瑟菌,但淋病奈瑟菌(淋球菌)对青霉素耐药已相当普遍。

  3)G+杆菌——白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜梭菌、放线菌属、丙酸杆菌。

  4)螺旋体——梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体。

  【临床应用】敏感菌所引起的感染——

  

  【不良反应】

  1.过敏反应,尤其是过敏性休克

  (1)预防:

  ①避免局部应用;

  ②用药前询问过敏史;

  ③使用前做皮肤过敏试验,反应阳性者禁用,更换青霉素批号应重新做皮试;警惕个别人在皮试过程中出现休克;

  ④备好抢救药品(肾上腺素);

  ⑤注射液需要临用现配;

  ⑥病人每次用药后观察30min,无反应后,方可离去。

  (2)抢救

  ①立即皮下或肌注0.1%肾上腺素0.5~1ml,严重者应稀释后缓慢静注或滴注。

  ②必要时可加用糖皮质激素和抗组胺药,以增加疗效,防止复发。

  2.局部刺激:如注射部位疼痛,硬结较常发生;

  3.赫氏反应:治疗螺旋体病时出现寒战、发热、头痛、咽痛、心动过速等,可能危及生命;

  4.脑毒性:大剂量青霉素钾盐注射产生脑毒性。老年患者不宜大剂量钾盐静脉注射给药,以免发生高血钾。

  ★青霉素

  窄谱杀菌青霉素,竞争菌体转肽酶;

  粘肽合成受干扰,阳性细菌杀灭掉;

  过敏反应危险大,一问二试三观察。

  【例题】青霉素G可治疗的细菌感染为

  A.肺炎杆菌

  B.铜绿假单胞菌

  C.破伤风杆菌

  D.变形杆菌

  E.军团菌

  【正确答案】C

  

  类型——

  

  1.口服耐酸青霉素——青霉素V

  ◇抗菌谱与青霉素G相同,但抗菌作用不及青霉素G;

  ◇能口服给药是其主要优点;

  ◇用于敏感菌引起的轻症感染。

  2.耐酶青霉素——甲氧西林、苯唑西林、奈夫西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林(家养笨坐绿毛萘夫犬)

  特点:

  1)可口服或注射;

  2)杀伤产青霉素酶的葡萄球菌,主要用于耐青霉素的葡萄球菌感染;对其他细菌作用弱;

  3)对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)及革兰阴性菌无效。

  ①甲氧西林是第一个应用于临床的耐酶青霉素;

  ②近年来耐甲氧西林的金葡菌不断增加,这种特殊的耐药与β-内酰胺酶无关,而是因为细菌产生了新的PBPs;

  ③耐甲氧西林的金葡菌对所有β-内酰胺类抗生素耐药,称耐甲氧西林金葡菌(MRSA);

  ④对MRSA应选其它类抗生素治疗。

  3.广谱青霉素——氨苄西林、阿莫西林、

  特点:

  抗菌谱广,对G-杆菌也有杀灭作用;耐酸,不耐酶(对耐药金葡菌无效);主要用于呼吸道、尿道感染;对绿脓杆菌无效。

  4.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素——不耐酶

  (1)羧基青霉素类(羧苄西林、替卡西林等):

  用于绿脓杆菌,变形杆菌和某些吲哚阳性杆菌等对氨基青霉素耐药的细菌引起的感染。

  (2)脲基青霉素类(呋苄西林、美洛西林、哌拉西林等)

  →抗菌谱最广,抗菌作用最强;

  →对铜绿假单胞菌有强大抗菌作用;

  →主要用于G-菌引起的严重感染(如克雷伯杆菌)。

  【例题】与青霉素相比,阿莫西林

  A.对G+细菌的抗菌作用强

  B.对G-杆菌作用强

  C.对β-内酰胺酶稳定

  D.对耐药金葡菌有效

  E.对绿脓杆菌有效

  【正确答案】B

  二、头孢菌素类

  

  头孢类一、二、三代特点——

  ● 对G+菌:越来越差;

  ● 对G-菌:越来越好;

  ● 耐酶作用:越来越强;

  ● 肾毒性:越来越小;

  ● 对铜绿假单胞菌:一、二代无效,三代有效;

  阴盛阳衰!

  头孢四代特点——

  长广强稳、无肾毒、抗绿脓!

  ◇头孢他啶是最强的抗绿脓杆菌药;

  ◇头孢噻肟是耐β-内酰胺酶作用较强的药物;

  ◇第三代和第四代都能到达脑脊液。

  不良反应:

  (1)过敏,偶有过敏性休克。与青霉素部分交叉过敏(5%~10%);

  (2)肾毒性:第一代药物有肾毒性,不宜合用氨基糖苷;

  (3)二重感染:第三代药物。

  【例题】男性,87岁,在重症监护室诊断为呼吸机相关肺炎、痰培养为铜绿假单胞菌,应选择较为敏感的抗生素为

  A.头孢唑林

  B.头孢他啶

  C.阿莫西林

  D.头孢孟多

  E.氨苄西林

  【正确答案】B

  三、非典型β-内酰胺类

  

  1.β-内酰胺酶抑制剂

  ● 克拉维酸

  ● 舒巴坦

  ● 三唑巴坦

  特点:1)本身没有或只有很弱的抗菌活性

  2)抑制β-内酰胺酶

  3)增强β-内酰胺类抗生素的抗菌作用

  4)对不产酶的细菌无增强效果

  【常用复方】

  奥格门汀(克拉维酸+阿莫西林)

  替门汀(克拉维酸+替卡西林)

  舒他西林(舒巴坦+氨苄西林)

  舒普深(舒巴坦+头孢哌酮)

  他唑西林(三唑巴坦+哌拉西林)

  2.亚胺培南 可作为青霉素、头孢类耐药的替代药

  ◇抗菌谱广,抗菌作用强——对大多数G+菌、G-杆菌、厌氧菌均有强大抗菌活性(比其它β-内酰胺强)。

  ◇对各种β-内酰胺酶高度稳定;

  ◇用于肠杆菌和铜绿假单胞菌引起的多重耐药感染;院内获得性肺炎伴免疫缺陷引起的严重感染;需氧菌和厌氧菌引起的混合感染。

  ◇在肾脏被脱氢肽酶水解。

  

  

  3.氨曲南 可作为氨基糖苷类、第三代头孢菌素类的替代品

  ◇由于结构的改变(单环β-内酰胺类)使其对革兰阴性杆菌,包括铜绿假单胞菌有较强的抗菌作用强;对革兰阳性菌及厌氧菌无作用;

  ◇特点:耐酶、低毒、体内分布广、与青霉素和头孢类无交叉过敏;

  ◇主要用于革兰阴性杆菌引起的呼吸道、腹腔、盆腔感染及败血症的治疗

  第三十六节 大环内酯类、林可霉素及其他抗生素

  考情分析

  

  一、大环内酯类

  (一)按化学结构分——

  ● 14元环大环内酯类

  天然:红霉素

  半合成:克拉霉素、罗红霉素、地红霉素

  ● 15元环大环内酯类 半合成:阿奇霉素

  ● 16元环大环内酯类

  天然:麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素

  半合成:罗他霉素、交沙霉素

  按发展阶段分——

  ● 第一代:红霉素、地红霉素、麦迪霉素、

  交沙霉素、乙酰螺旋霉素

  治疗对β-内酰胺类抗生素过敏患者及耐青霉素G金葡菌引起的严重感染。

  ● 第二代:罗他霉素、罗红霉素、克拉霉素、

  阿奇霉素、米欧卡霉素

  增强抗菌活性及抗菌后效应,减少不良反应、延长t1/2、对酸稳定。

  ● 第三代:泰利霉素

  对大环内脂-林克霉素-链霉素耐药菌株有效。

  (二)大环内酯类的共同特点

  【抗菌作用机制】

  抑制细菌蛋白质合成——作用于细菌50S核糖体亚单位,阻断转肽作用和mRNA位移。

  【体内过程】

  天然大环内酯类抗生素——

  □ 吸收:碱性抗生素,不耐酸,口服多用肠溶片或酯化产物;如:依托红霉素;琥乙红霉素

  □ 分布:广泛分布于各种组织和体液中,血中药物浓度低;

  □ 肝脏代谢,胆汁排泄,胆汁中浓度高,可有肠肝循环。

  半合成大环内酯类抗生素——

  □ 对胃酸稳定,口服生物利用度高;

  □ 体液及组织细胞内药物浓度高;血中药物浓度低;

  □ 血浆t1/2长;

  □ 经胆汁和肾脏排泄。

  (三)常用代表药

  1.红霉素

  感性认识——

  

  【抗菌谱】 与青霉素相比相似而略广,为抑菌药

  相似——

  G+球菌 溶血性链球菌、草绿色链球菌

  肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌

  G+杆菌 白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆

  G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌

  螺旋体 苍白密螺旋体、钩端螺旋体

  略广——四体、军团菌、弯曲菌、弓形虫、

  【临床应用】

  (1)主要用于治疗耐青霉素的金葡菌感染和对青霉素过敏者。

  (2)在下列治疗中红霉素列为首选:军团病、白喉带菌者、百日咳、支原体肺炎、沙眼衣原体所致婴儿肺炎及结肠炎、空肠弯曲杆菌所致败血症或肠炎。

  白衣空军百支曲 青败红战是首选

  (3)可用于妊娠期、婴儿、新生儿,是妊娠期治疗泌尿生殖系统衣原体感染的一线药。

  【不良反应】

  (1)胃肠道反应:最常见,口服或静脉给药均可引起;

  (2)肝损害:酯化物(依托红霉素、琥己红霉素)发生率高(40%),肝功能不良、胆道梗阻禁用;

  (3)耳毒性(肾功能不良者发生多)、心脏毒性 (静滴速度过快,特殊致死反应);

  (4)静脉注射给乳糖酸红霉素可发生血栓性静脉炎。

  ※大环内酯类要点口诀:

  红霉阿奇和麦迪,大环内酯亲兄弟;

  革兰阳菌革阴球,呼吸感染为首选。

  ★红霉素

  大环内酯红霉素,碱性环境增效果;

  青红合用不对路,盐析现象须记住,

  林红竞争结合点,四红合用增肝毒。

  2.克拉霉素(甲红霉素)

  ● 抗菌活性为大环内酯类中最强者,对需氧G+球菌、嗜肺军团菌,肺炎衣原体抗菌活性最强;

  ● 口服易吸收,组织分布广,但首过消除明显;

  ● 在组织中浓度明显高于血浆浓度,尤其是肺和扁桃体;

  ● 临床应用:主要用于呼吸道感染、皮肤软组织感染、泌尿生殖系统感染的治疗;防治幽门螺杆菌感染,治疗消化性溃疡;

  ● 不良反应少,耐受性好。

  3.阿奇霉素

  ● 半合成抗生素,抗菌谱最广。对金葡菌、肺炎球菌、链球菌属抗菌活性较红霉素略差,对肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强的;

  ● 具有明显的抗生素后效应;

  ● 组织穿透力强,t1/2长;

  ● 用于敏感菌所致的较严重的呼吸道、沙眼衣原体脲原体引起的泌尿生殖道感染和单纯淋病的治疗;

  ● 常见胃肠道和神经系统不良反应,可致肝功能异常,肝功能不良者慎用。

  4.罗红霉素(略)

  二、林可霉素类

  林可霉素:链霉菌产生的林可胺类抗生素。

  克林霉素(氯洁霉素):林可霉素的半合成抗生素,比林可霉素口服吸收好,毒性小,抗菌作用强,已取代林可霉素。

  【抗菌谱】

  抗厌氧菌效果好,对G+菌,G-厌氧菌均有效,对G-需氧菌无效;人型支原体、沙眼衣原体对两药敏感。

  【抗菌机制】

  与核糖体50S亚基结合,抑制细菌蛋白质合成;

  【注意】与大环内酯类竞争结合部位,不宜合用。

  【体内过程】

  口服吸收好,广泛分布于组织和体液,骨组织中浓度高,不易透过血脑屏障。

  【临床应用】主要用于厌氧菌及金葡菌等革兰阳性菌感染。

  ● 金黄色葡萄球菌感染引起的急慢性骨髓炎、敏感菌所致呼吸道感染、败血症、软组织感染、心内膜炎等;

  ● 厌氧菌感染引起的口腔、腹腔、盆腔感染(合用氨基糖苷类效果好);

  ● 外用治疗G+菌引起的化脓性感染。

  ※林可霉素类要点口诀

  林可克林出同门,抗菌族谱类红霉。

  优势针对厌氧菌,呼吸胆道有感染,

  口腔妇科骨髓炎。

  三、万古霉素类

  万古霉素

  去甲万古霉素

  替考拉宁

  【抗菌作用】

  ● 对G+菌,特别是G+球菌杀菌作用强大;

  ● 对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林的表皮葡萄球菌(MRSE)有强大的杀菌作用;

  ● 去甲万古霉素是抗脆弱拟杆菌作用最强的抗生素;

  ● 抗菌机制:牢固地结合到敏感菌细胞壁前体肽聚糖五肽末端,阻断构成细菌细胞壁的高分子肽聚糖合成,抑制细胞壁形成——速效杀菌剂。

  【临床应用】

  ● 一般不作为一线药应用;

  ● 仅用于严重耐药的G+菌感染,特别是MRSA和MRSE感染和耐青霉素的肺炎链球菌感染;

  ● 对青霉素联合氨基糖苷类治疗失败的肠球菌、链球菌心内膜炎有效;

  ● 口服治疗难辩性梭菌性伪膜性结肠炎,替考拉宁疗效最好。

  【体内过程】

  口服不易吸收,肌肉注射引起疼痛与组织坏死,多静脉给药;药物主要分布在各种体液中,可进入骨组织,脑膜炎症可进入脑脊液。

  【不良反应】

  耳毒性、肾毒性、变态反应。

  快速静滴万古霉素时,出现极度皮肤潮红、红斑、荨麻疹、心动过速、低血压等特征性症状,称为“红人综合症”;

  禁止与具有耳、肾毒性的药物合用。

  第三十七节 氨基糖苷类与多肽类抗生素

  考情分析

  

  一、氨基糖苷类

  (一)分类

  ● 天然来源

  来自链霉菌:链霉素、卡那霉素

  来自小单胞菌:庆大霉素

  ● 人工半合成

  阿米卡星(丁胺卡那)、奈替米星

  (二)氨基糖苷类的共同特点

  【抗菌作用机制】

  干扰细菌蛋白质合成的全过程——起始、延伸、终止。

  【耐药性产生机制】

  易产生,同类药物之间有交叉过敏。

  细菌产生修饰或灭活氨基糖苷类抗生素的修饰酶或钝化酶。

  【体内过程】

  □ 脂溶性小,口服难吸收(用于肠道消毒),需注射给药。

  □ 吸收后不易透过细胞膜,主要分布于细胞外液,不易透过血脑屏障。内耳淋巴液中药物浓度高,肾皮质药物浓度高,为血药浓度的10~50倍。

  □ 以原形从尿排泄。

  【抗菌谱】

  □ 抗菌谱广——对需氧G-菌,某些G+有杀菌作用。特别是——对革兰阴性杆菌的抗菌活性显著强于其他类药物;

  □ 对包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属等的各种革兰阴性杆菌和包括耐甲氧西林金葡菌(MRSA)等革兰阳性菌均具有较好抗菌活性。

  □ 部分药物有抗结核杆菌(链霉素)作用,但对厌氧菌无效。

  【抗菌作用特点】

  □ 浓度依赖性——浓度越高,杀菌速率愈快、时程愈长;

  □ 具有较长时间的抗生素后效应;

  □ 具有初次接触效应(PEE),即细菌首次接触氨基糖苷类抗生素时,即迅速被杀死。而未被杀死的细菌再次或多次接触同种药物,其杀菌作用明显降低;

  □ 在碱性环境中,抗菌活性增强。

  【临床应用】

  □ 敏感的需氧G-杆菌致全身感染,如脑膜炎、尿路感染、胃肠道感染、呼吸道感染、烧伤或创伤感染。

  □ 严重感染合用广谱半合成青霉、第三代头孢菌素、喹诺酮类。

  □ 还可用于结核杆菌和非典型分枝杆菌感染,结核病可选用链霉素,非典型分枝杆菌感染主要选用阿米卡星。

  【不良反应】

  (1)耳毒性:

  ◇损害前庭神经功能:眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、平衡失调等。

  其发生率依次为:新霉素>卡那霉素>链霉素>西索米星>庆大霉素>妥布霉素>奈替米星;

  ◇损害耳蜗神经:耳鸣、听力减退、耳聋。

  其发生率依次为:新霉素>卡那霉素>阿米卡星>西索米星>庆大霉素>妥布霉素>链霉素。

  孕妇禁用,避免与有耳毒性的高效利尿药合用。

  (2)肾毒性:新霉素>卡那霉素>妥布霉素>链霉素

  表现:蛋白尿、管型尿、血尿、氮质血症和肾功能减退;

  机制:药物经肾脏排泄,并在肾皮质内蓄积,损害近曲小管上皮细胞;

  防治:避免合用增加肾毒性药物(第一代头孢菌素类、万古霉素、多黏菌素、两性霉素B等)。

  (3)神经肌肉阻断作用

  表现:心肌抑制,血压下降,肢体瘫痪,呼吸衰竭,与剂量及给药途径有关。

  机制:阻滞Ca2+引发的ACh释放,阻断神经肌肉接头处传递。

  防治:葡萄糖酸钙、新斯的明对抗。

  (4)变态反应:皮疹、血管神经性水肿、发热等,也可引起过敏性休克。

  【不良反应】

  耳毒肾毒肌肉阻,过敏仅次青霉素

  (三)常用药

  1.链霉素

  1)首选用于治疗土拉菌病(兔热病)和鼠疫,特别是与四环素联合用药已成为治疗鼠疫的最有效手段;与其他抗结核药联合用于结核病。

  2)易产生耐药性+易引起耳毒性和肾毒性,故其他用途多被庆大霉素替代。

  3)是氨基糖苷类中最易引起变态反应的药物,过敏性休克发生率低,但死亡率高;

  4)耳毒性以前庭神经损害发生早,易恢复;耳蜗神经损伤发生迟,不可逆。

  2.庆大霉素

  1)较链霉素抗菌谱广、抗菌活性高,对绿脓杆菌和金葡菌均有效;

  2)细菌对庆大霉素耐药产生慢,是目前临床上应用最广泛的氨基糖苷类抗生素;

  3)治疗G-杆菌感染的主要药物,尤其是对沙雷菌属,为氨基糖苷类中的首选药,口服可用于肠道感染或肠道手术准备;

  4)与青霉素(氨苄西林)合用可治疗肠球菌感染,但应避免将两药置于同一容器中同时滴注;

  5)最主要的不良反应:耳毒性;肾毒性发生率高(10%)。

  3.阿米卡星(丁胺卡那)

  1)突出的优点:对许多肠道G-杆菌所产生的氨基糖苷类钝化酶稳定,不会失去抗菌活性。

  2)抗菌谱最广的氨基糖苷类抗生素,对各种革兰阴性菌、阳性菌、绿脓杆菌等具有较强抗菌作用。

  3)用于对其他氨基糖苷类抗生素耐药菌株所引起的感染。

  ★氨基糖苷类

  氨基苷类杀菌剂,抑制菌体蛋白质;

  对抗阴性杆菌灵,链卡还治结核病;

  耳肾毒性最严重,控制剂量定慎用。

  ★链霉素

  链霉素,易抗药,迅速持久程度高。

  一般感染已少用,配伍用药增疗效。

  联合异烟肼,治疗结核病;

  配合青霉素,心内膜炎停;

  合用四环素,治疗布氏病;

  伍用SD, 鼠疫兔热病。

  二、多粘菌素类——多粘菌素B

  一般不作为全身应用首选药,多被新型β-内酰胺类、氨基糖苷类或喹诺酮类药物取代。但因本药具有良好的抗菌活性,细菌又不易对其耐药,故仍被用于对上述抗菌药物耐药的革兰阴性杆菌感染。

  特点——只对G-杆菌有效,对绿脓杆菌作用强。

  应用——

  1.铜绿假单胞菌感染;

  2.耐药G-菌感染;

  3.局部应用:口服用于肠道术前准备或白血病伴中性粒细胞缺乏者的细菌感染预防;也局部应用于创面。

  抗菌机制——

  影响细菌细胞膜,增加通透性,对生长繁殖期和静止期的细菌都有作用,属慢效杀菌药。

  不良反应——

  毒性较大,引起肾脏损害、神经系统损害,大剂量、快速静脉滴注由于神经肌肉的阻滞导致呼吸抑制等。

  【例题】

  1.关于氨基糖苷类的共同点,下列哪个是错误的

  A.对G-杆菌有突出的抗菌作用

  B.属于杀菌性抗生素

  C.全身感染必须注射给药

  D.有一定的耳毒性和肾毒性

  E.本类药物之间无交叉耐药性

  【正确答案】E

  2. 氨基糖苷类抗生素对哪类细菌无效

  A.厌氧菌

  B.铜绿假单胞菌

  C.结核杆菌

  D.革兰阴性菌

  E.革兰阳性菌

  【正确答案】A

  3.氨基糖苷类抗生素的共同药动学特点错误的是

  A.口服难吸收

  B.主要分布于细胞内液

  C.内耳淋巴液浓度高

  D.肾脏皮质浓度高

  E.90%以原形由肾小球过滤排出

  【正确答案】B

  4.庆大霉素的作用错误的是

  A.口服作肠道杀菌

  B.抗菌谱广,对革兰阴性菌和阳性菌均有杀灭作用

  C.对铜绿假单胞菌有效

  D.可用于治疗结核病

  E.严重的革兰阴性杆菌感染引起的败血症、肺炎等可作为首选药

  【正确答案】D

  第三十八节 四环素及氯霉素

  

  一、四环素类

  天然:四环素

  土霉素(氧四环素)

  金霉素(氯四环素)

  地美环素(去甲金霉素)

  半合成:美他环素(甲烯土霉素)

  多西环素(强力霉素)

  米诺环素(二甲胺四环素)

  (一)四环素类的共同特点

  【药动学特点】

  1.口服部分吸收,影响因素:

  ①如有Mg 2+、Ca2+、Al3+、Fe2+等多价阳离子,能与四环素形成难溶性的络合物,使吸收减少。

  ②饭后服药,血药浓度比空腹减少50%。

  ③铁剂使其吸收率下降40%~90%,故需同时服用两药时,应间隔3h。

  ④碱性环境影响吸收,而胃酸酸度高时能促进吸收。

  ⑤吸收量有限度,服药量超过0.5g以上,血浓度不再随剂量增加而增高,多者随粪便排出。

  2.组织分布广泛——骨、牙、肝中浓度高,存在肝肠循环;

  3.肝脏代谢,肾脏排泄;

  4.多西环素吸收充分,不受胃内容物的影响,脑脊液中浓度高。

  【抗菌机制】

  1.与30s亚基结合,抑制细菌蛋白质的合成

  2.还可抑制DNA的复制。

  【抗菌作用】

  快速抑制细菌生长,高浓度杀菌

  广谱:对G+菌、G-菌;

  放线菌(厌氧菌)

  立克次体、衣原体、支原体、螺旋体;

  间接抑制阿米巴原虫(土霉素)。

  ★四环素抗菌谱

  二菌四体一虫灵,基本无效伤绿结。

  说明:二菌指细菌和放线菌,四体指立克次体、支原体、衣原体、螺旋体,一虫指阿米巴原虫。

  【临床应用】

  →立克次体感染

  →衣原体感染

  →支原体感染

  →螺旋体感染

  →细菌性感染

  1.立克次体感染……包括斑疹伤寒和恙虫病等均可作为首选药物。

  2.衣原体感染……四环素类治疗鹦鹉热衣原体引起的鹦鹉热,肺炎衣原体肺炎,沙眼衣原体引起的——非特异性尿道炎、子宫颈炎、性病淋巴肉芽肿、包涵体结膜炎和沙眼等,口服或局部应用均有突出的疗效,多西环素为首选药物。

  3.支原体感染…… 对肺炎支原体引起的非典型肺炎和溶脲脲原体引起的非特异性尿道炎具有良好的疗效。

  4.螺旋体感染…… 回归热多西环素为首选药物。

  【注意】梅毒螺旋体首选——青霉素。

  5.细菌性感染…… 疗效不如青霉素。为治疗肉芽肿鞘杆菌引起的腹股沟肉芽肿、霍乱弧菌引起的霍乱和布鲁菌引起的布鲁菌病的首选药物。

  【不良反应】——多而严重

  1.胃肠道反应;

  2.二重感染;

  3.对牙齿和骨骼发育的影响;

  4.肝肾损伤;

  5.其他:光敏反应、前庭反应、假脑瘤。

  禁忌症:肾脏损伤病人, 孕妇、哺乳期妇女

  及8岁以下儿童禁用。

  二重感染——

  抗生素长期应用,使人体内的正常菌群发生变化,敏感菌被抑制,耐药菌乘机繁殖,造成新的感染,又叫菌群交替症。

  多见于年老、幼儿、体质衰弱抵抗力低的患者。

  合用肾上腺糖皮质激素、抗代谢药和抗肿瘤药时也可诱发二重感染。表现:

  ①真菌病:如白色念珠菌所致鹅口疮、肠炎;

  ②难辨梭菌引起的假膜性肠炎:可致死。

  (二)常用药物

  

  【例题】对四环素不敏感的病原体是

  A.革兰阳性球菌

  B.铜绿假单胞菌

  C.革兰阴性菌

  D.肺炎支原体

  E.立克次体

  【正确答案】B

  二、氯霉素

  因其致死性的再生障碍性贫血和灰婴综合征等严重不良反应,氯霉素仅限用于治疗那些危及生命而又无其他药物可用的疾病。

  【药动学特点】

  口服吸收迅速而完全。

  体内分布广泛:易通过血脑屏障,血眼屏障、胎盘屏障,可进入乳汁、唾液腺。

  以原形药及代谢产物肾脏排泄。肾功能不良者应减量。

  【抗菌作用及机制】

  广谱,低浓度抑菌,高浓度杀菌。

  ◇抗G-的作用比G+的作用强;

  ◇对伤寒和副伤寒杆菌作用强(治疗首选);

  ◇对螺旋体、衣原体、肺炎支原体、立克次体(斑疹伤寒)等也有作用。

  作用机制:抑制蛋白质合成——与核糖体50s亚基结合,抑制肽酰基转移酶,阻止肽链延伸。

  【临床应用】

  氯霉素目前几乎很少用于全身治疗,但由于其脂溶性高,较强的组织、血脑屏障和血眼屏障穿透力及对细胞内病菌有效等特性,仍可用于治疗某些严重感染。

  1.伤寒、副伤寒的可选药物;

  【注意】在成人伤寒、副伤寒首选氟喹诺酮类

  2.细菌性脑膜炎:可作为选用药物之一;

  3.立克次体感染;

  4.其他抗生素无效的G-细菌感染。

  【不良反应】

  1.骨髓抑制

  ①与剂量有关的可逆性骨髓抑制:表现为贫血,并可伴白细胞和血小板减少,少数可发展为粒细胞性白血病。一旦发现应及时停药,2~3周后可恢复正常;

  ②与剂量无关的骨髓毒性反应:表现为严重的、不可逆性再生障碍性贫血,停药后仍可发生,一般是不可逆性的,死亡率可达到50%。

  2.灰婴综合征

  早产儿和新生儿,因不能有效使氯霉素脱毒,且肾脏排泄功能尚未发育完善,易导致氯霉素蓄积,出现呕吐、低体温、呼吸抑制、发绀(灰婴由此得名)和休克,40%的患者在症状出现后2~3日内死亡。

  较大的儿童和成人在用药剂量过大或肝功能不全时也可发生。

  3.其他

  葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的患者则容易诱发溶血性贫血。

  可引起末梢神经炎、球后视神经炎、视力障碍、视神经萎缩及失明。

  也可引起失眠、幻视、幻听和中毒性精神病。

  长期口服氯霉素可因肠道菌群被抑制而使维生素K合成受阻,诱发出血倾向。

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